In tema di applicazione in Italia delle Linee Guida ESC 2017, si sono trattati quattro argomenti principali: l’infarto miocardico acuto (STEMI), la vasculopatia periferica (PAD), la terapia con doppia antiaggregazione (DAPT) e le valvulopatie, illustrandone le differenze rispetto alle edizioni precedenti, le novità e le aree grigie ancora presenti. In tema di sindromi coronariche acute l’Italia si pone come uno dei paesi europei più aderenti. Tra le novità nelle Linee Guida (LG) dello STEMI si è in particolare sottolineato la precisa definizione del tempo pre-coronarico, aspetto in precedenza non chiarito, identificando l’inizio dello stesso con il momento in cui viene eseguito il primo ECG che evidenzia il sopraslivellamento del tratto ST. Si è inoltre validata la superiorità dell’accesso radiale rispetto a quello femorale, il miglior outcome degli stent medicati in acuto rispetto agli stent metallici e si è sottolineata la necessità di porre cautela nella indicazione alla tromboaspirazione, procedura che sembra essere legata ad un elevata incidenza di ischemie cerebrali. Le LG lasciano ancora irrisolti alcuni aspetti, in particolare rimane incerto il vantaggio della rivascolarizzazione completa in caso di evidenza angiografica di lesioni multiple, aspetto sul quale le metanalisi ed i pochi studi prospettici presenti in letteratura non sono stati conclusivi ed anzi hanno mostrano risultati contrastanti a cui segue l’assenza di una strategia terapeutica univoca ed efficace. Le LG sulle arteropatie periferiche hanno confermato un’elevata prevalenza della malattia carotidea nei coronaropatici e vicerversa, soffermandosi sui livelli di indicazione di una diagnostica eco-color-Doppler nelle stenosi carotidee: l’esame è raccomandato (classe I) nei pazienti con sintomi neurologici e con malattia del tronco comune, in pazienti con differente localizzazione della malattia coronarica l’esame si può eseguire ma con un livello di evidenza minore (classe IIb). La coronarografia nei vasculopatici carotidei può essere presa in considerazione nei pazienti che sono in attesa di intervento per stenosi carotidea di grado severo (IIb). Nel caso in cui un paziente sia affetto da aterosclerosi severa sia coronarica che carotidea con indicazione a intervento combinato di correzione, le LG sottolineano come gli studi di letteratura ne abbiano evidenziato una elevata mortalità tanto da considerare prudente distanziare nel tempo le due procedure: se un paziente in attesa di intervento di CABG presenta sintomi neurologici instabili si dovrebbe eseguire prima l’intervento carotideo, altresì se il paziente è stabile da un punto di vista neurologico conviene eseguire prima l’intervento di cardiochirurgia e seguire con regolari controlli la patologia carotidea. Le nuove LG sulla duplice terapia antiaggregante (DAPT) del 2017 sono caratterizzate da importanti novità rispetto al passato: è nettamente affermato il ruolo dei nuovi antiaggreganti prasugrel e ticagrelor, si sottolinea l’importanza della stratificazione del rischio trombotico versus rischio emorragico ma anche della valutazione della caratterizzazione anatomica delle lesioni coronariche trattate e del tipo di procedura nella determinazione della durata della DAPT indicando l’utilizzo del DAPT score e PRECISE DAPT. In tema di pre-trattamento emerge la possibilità di procedere allo stesso con i nuovi antiaggreganti prima di procedure programmate complesse così come si prevede la possibilità di cambiamento (Switch) tra le molecole degli inibitori P2Y in caso di intolleranze o reazioni avverse. La DAPT e la triplice terapia espongono il paziente ad alto rischio di sanguinamento in caso di intervento cardiochirurgico e non cardiaco pertanto nelle Linee Guida vengono date indicazioni circa la modalità di sospensione e la gestione delle complicanze emorragiche in base alle gravità delle stesse. In tema di valvulopatie si è focalizzata l’attenzione sulla indicazione al trattamento chirurgico e percutaneo, nell’ambito invece della diagnostica particolare attenzione è stata riservata al ruolo dell’ecostress da sforzo, fondamentale soprattutto nei casi di stenosi mitralica ed aortica in cui l’entità della valvulopatia non correla con la sintomatologia del paziente.
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