Cardiac Imaging nell’interventistica cardiaca strutturale

L’aumento delle procedure interventistiche sulle cardiopatie strutturali e sulle patologie del vaso aortico è coinciso con lo sviluppo dell’Ecocardiografia Trans Esofagea (ETE) che con le sue varie modalità consente la visualizzazione in tempo reale delle strutture cardiache e dei device utilizzati nelle varie patologie
Negli ultimi anni le procedure interventistiche per correggere le cardiopatie strutturali hanno conosciuto una crescita esplosiva che non sembra avere limiti
I Cardiologi che si interessano di ecocardiografia sono sempre più spesso chiamati ad assistere gli emodinamisti, i Cardiochirurghi o i Chirurghi vascolari nelle procedure interventistiche

L’interventistica non coronarica è un campo in rapida espansione quale alternativa al trattamento non chirurgico delle più comuni cardiopatie strutturali, congenite ed acquisite. Di conseguenza il numero, la varietà e la complessità delle procedure basate sul trattamento percutaneo nei Laboratori di Emodinamica è in continuo aumento. La fluoroscopia ha immediatamente mostrato i suoi limiti quale metodica di supporto per guidare le procedure. La necessità di una metodica di imaging utile sia nella selezione dei casi idonei alla procedura sia nel monitoraggio della procedura stessa, ha trovato nell’ecocardiografia la risposta adeguata alle esigenze via via crescenti ed il rapido arricchimento delle innovazioni tecnologiche ha coinciso con i crescenti bisogni dell’interventistica non coronarica. L’introduzione di un trasduttore “full matrix” che acquisisce un data set di immagini piramidale da cui si ricava la ricostruzione tridimensionale ha permesso la visualizzazione tridimensionale delle strutture cardiache, delle guide, dei cateteri e dei device in tempo reale, superando così molti dei limiti legati alla rappresentazione bidimensionale. Le attuali sonde trans esofagee (ETE) tridimensionali (3D) offrono molteplici opzioni di visualizzazione che, opportunamente utilizzate, risultano di notevole aiuto nella guida alle procedure interventistiche. Per ogni applicazione è necessario scegliere la modalità di acquisizione che abbia il più elevato frame rate e quindi una migliore risoluzione spaziale e temporale, più adatta ad ottenere informazioni immediate, quali quelle relative, ad esempio, al rilascio di un device. Anche la ricostruzione Color 3D soffre della necessità di essere rielaborata in tempo differito e non offre immagini in tempo reale. Il limite generale dell’ETE è quello del disagio legato all’intubazione prolungata che viene effettuata in sedazione profonda o in anestesia generale. Per ovviare all’anestesia, in alcuni centri è utilizzata l’ecocardiografia intra cardiaca (ICE). La scelta del tipo di esame dipende da molti fattori: il tipo di procedura, la disponibilità del centro in cui si opera, l’esperienza dell’operatore sulla metodica ed il tipo di procedura. Inoltre va sottolineato come il paziente che arriva in sala di emodinamica o in camera operatoria ibrida, deve essere correttamente studiato in precedenza e “le sorprese” devono costituire una rara eccezione.
Principali applicazioni cliniche
Puntura Transettale

La puntura del setto interatriale è comunemente prevista in molte procedure interventistiche del cuore sinistro. L’esatta posizione del catetere contro la fossa ovale è facilmente identificabile come una salienza verso l’atrio sinistro provocata dalla punta del catetere. La guida Eco aiuta nell’evitare alcune complicazioni della puntura transettale (puntura in zone inappropriate, anatomia non favorevole alla puntura).
Chiusura del forame ovale pervio e dei difetti settali atriali
La chiusura percutanea dei difetti settali atriali (DIA) e del forame ovale pervio (FOP)  per correggere shunt emodinamicamente significativi o per prevenire la recidiva di embolismo paradosso, è ormai praticata in moltissimi Laboratori di Emodinamica. FIG 1Anche se teoricamente la fluoroscopia può essere sufficiente all’applicazione dei device per la chiusura, l’ETE 2D-3D e l’ICE sono largamente utilizzati durante la procedura di chiusura mediante device. In fase pre-procedurale l’Eco ridefinisce l’anatomia dell’intero setto e delle strutture vicine. Viene confermato che l’anatomia sia favorevole all’impianto del device. Per il DIA definisce numero e dimensioni del difetto, i margini sui quali verrà ancorato il device. Durante la procedura di chiusura è agevole seguire la guida e i cateteri attraverso il canale del FOP o attraverso il DIA ed il corretto rilascio del device. FIG 2
In particolare l’ETE 3D permettendo la rappresentazione “en face” del setto interatriale fornisce l’immediata rappresentazione anatomica, che invece deve essere ricostruita mentalmente con ETE 2D. Il rilascio ed il corretto posizionamento viene confermata  con l’aiuto del color doppler e dell’ecocontrastografia salina.
Chiusura dell’auricola sinistra
La chiusura percutanea dell’auricola prevede uno studio ETE di fattibilità preliminare. Infatti le misure dell’auricola (orifizio e lunghezza dell’auricola) sono fondamentali per la scelta delle dimensioni del device. Recentemente si è posta molta attenzione all’anatomia della regione di atterraggio del device ed alla sua corretta misurazione per limitare al massimo la failure della procedura. In alternativa all’ETE, nella fase di studio preliminare di fattibilità, è stato proposto anche lo studio con TAC. Durante la procedura di rilascio del device, l’ETE è in assoluto la metodica da preferire per guidare il posizionamento delle guide e per confermare l’adeguato ancoraggio del device e riconoscere eventuali complicanze.
Correzione percutanea dell’insufficienza mitralica
L’intervento si basa sulla procedura chirurgica di Alfieri, che consiste nell’unire mediante una sutura i due lembi mitralici, creando un doppio orifizio (procedura “edge-to-edge”). Nella procedura percutanea la clip afferra i lembi nelle zone causa del rigurgito. Il punto critico della procedura è il perfetto posizionamento della clip che deve essere esattamente perpendicolare alla linea di coaptazione dei lembi mitralici. Per tale motivo è fondamentale che la puntura tran settale sia effettuata in un punto ben preciso che permetta il corretto posizionamento del catetere di rilascio della clip. L’ETE 3D risulta la metodica d’elezione per guidare la corretta puntura tansettale. L’altro punto critico è la corretta definizione dell’origine dei rigurgiti in modo da posizionare una o più clip nella porzione di scallop responsabile del rigurgito.
Chiusura percutanea dei distacchi protesici mitralici
Per la chiusura percutanea dei distacchi protesici mitralici i punti critici sono la posizione, l’estensione e la molteplicità. L’ETE 2D fornisce solo informazioni parziali. L’ETE 3D ed in particolare l’ETE 3D Color permettono la corretta identificazione del distacco, caratterizzandolo per posizione, estensione e numero. Questa valutazione è effettuata in via preliminare perché, come abbiamo detto, durante la procedura il Color 3D è di scarsa utilità in quanto elaborato in tempo differito. Comunque mediante lo zoom Mode è possibile, al pari di quanto avviene per l’impianto delle clip nell’insufficienza mitralica, la visualizzazione della corretta puntura transettale, che permette alla guida e al catetere di avere la direzione idonea per raggiungere la regione del distacco, presupposto per il rilascio e l’ancoraggio del device in una posizione efficace alla chiusura del distacco. Una volta rilasciato il device, le varie modalità dell’ETE (ETE 2D, ETE COLOR, ETE 3D) permettono di verificare il corretto posizionamento del device e l’eventuale rigurgito paraprotesico residuo.
Revalving aortico percutaneo/transapicale
Il revalving aortico per correggere la stenosi aortica calcifica è una procedura ormai largamente utilizzata. L’impianto transcatetere di una bioprotesi aortica può essere effettuato mediante un approccio percutaneo o mediante un approccio transapicale. Nel primo caso (approccio percutaneo) si ritiene che il monitoraggio ETE non sia necessario; nel secondo caso (approccio transapicale) l’ETE intraprocedurale è considerato indispensabile per guidare il corretto posizionamento della bioprotesi e nell’identificazione di eventuali complicanze. Più recentemente è stata consigliata ETE 2D ed ETE 3D in entrambe le procedure. L’ETE intraprocedurale serve per monitorizzare la valvuloplastica aortica preliminare all’impianto della bioprotesi, il corretto posizionamento della bioprotesi, considerando le diverse caratteristiche dei due modelli attualmente usati (la Corevalve, auto espandibile, e la Sapien, espansa mediante pallone), l’eventuale leak periprotesico ed il corretto funzionamento delle bicuspidi, inteso come ampiezza di movimento e flusso valutato con Color e Doppler spettrale. Particolare attenzione, per le protesi tipo Sapien, alla valutazione color delle coronarie, per escludere l’ostruzione dell’ostio coronarico da parte della protesi. Occorre ricordare che i pazienti che giungono al tavolo di emodinamica o nella sala chirurgica ibrida, per essere sottoposti a revalving aortico, devono avere uno studio preliminare molto accurato sia dell’apparato valvolare aortico (inteso come unità morfo-funzionale del complesso anello-vaso aortico) sia degli altri apparati valvolari e della funzione bi ventricolare.
Impianto di endoprotesi in aorta discendente
FIG 3
L’impianto di endoprotesi in aorta discendente è effettuata dal Chirurgo Vascolare solitamente con l’ausilio della sola fluoroscopia. Ma in alcuni casi viene richiesto l’intervento del Cardiologo per il monitoraggio della procedura. Nei casi di impianto di endoprotesi per dissezione B può essere necessario distinguere correttamente il falso ed il vero lume e l’esatto posizionamento delle guide e del catetere del rilascio della protesi (le endoprotesi sono espanse mediante pallone). Il rilascio dell’endoprotesi nel falso lume avrebbe conseguenze catastrofiche. Oltre alla visualizzazione diretta tridimensionale mediante lo zoom mode, può essere utile l’uso di un mezzo di contrasto venoso transpolmonare (tipo Sonovue): il timing di comparsa e la distribuzione indirizzano verso la distinzione del vero dal falso lume. Durante la fase di rilascio dell’endoprotesi ed il suo ancoraggio, l’ETE permette di valutare la corretta espansione e la presenza di leak residui. Anche in questo caso il Sonovue permette di evidenziare i leak residui. Più difficile per l’ecocardiografia il monitoraggio di procedure complesse che prevedono il debranching e la creazione di elephant trunk.
Conclusioni
Le procedure non chirurgiche tradizionali per correggere le cardiopatie strutturali e le patologie del vaso aortico, richiedono il monitoraggio procedurale. L’esame ecocardiografico, nelle sue varie modalità (ETE 2D, ETE 3D, ICE) si conferma la metodica di elezione per le caratteristiche di flessibilità nei vari scenari. Il Cardiologo che gestisce l’Ecocardiografia Interventistica deve avere una particolare esperienza in questo campo e deve sviluppare un particolare affiatamento con l’Equipe interventistica/chirurgica.