Dalla cardiopatia ischemica “stabile” alla “sindrome coronarica cronica”: solo una nuova terminologia?

Rispetto alle linee guida del 2013, quelle del 2019 hanno apportato numerose novità, non ultima il passaggio dalla denominazione “cardiopatia ischemica stabile” a “sindrome coronarica cronica”. Si tratta veramente solo di una nuova terminologia?

Alcuni esperti Cardiologi ci hanno aiutato a rispondere a questa domanda, durante la terza e conclusiva giornata del 51° Congresso ANMCO, nel corso del Focus dedicato proprio a questo tema di grande attualità.

A moderare la sessione sono stati il Dott. Mario Chiatto, Direttore Responsabile di “Cardiologia negli Ospedali” (Cosenza), e il Dott. Domenico Marchese (Piove di Sacco).

Ha quindi presentato la prima relazione il Dott. Della Riva (Bologna) dal titolo “Valutazione della probabilità pre-test di CAD: è il caso di rivalutare l’anamnesi?” in cui ci ha spiegato come gli score di rischio per determinare la probabilità pre-test di coronaropatia ostruttiva (PTP CAD), storicamente rappresentati da quello di Diamond e Forrester, abbiano alcuni limiti: non tengono conto dell’anamnesi (in particolare: fattori di rischio CV, storia di cardiopatia ischemica) e siano ormai resi obsoleti dalla nuova prevalenza di coronaropatia, notevolmente diminuita rispetto al 1979, anno di “nascita” dello score di Diamond e Forrester (questo dovuto alla sensibilizzazione culturale e mediatica, all’introduzione delle statine, etc…)  Le ultime linee guida del 2019 hanno perciò aggiornato la PTP CAD correggendola per la nuova, aggiornata prevalenza di coronaropatia della popolazione contemporanea (ridotta di circa il 30% solo dal 2013 al 2019), sottolineando inoltre il fatto che la cardiopatia ischemica sia caratterizzata certamente da alcuni eventi “drammatici” (le SCA) ma che rappresenti, nella sua storia naturale, un continuum potenzialmente sempre instabile, in cui sia quindi più corretta la definizione di “sindromi coronariche croniche” piuttosto che “cardiopatia ischemica stabile”. Le Linee guida ESC 2019 hanno inoltre inserito, nei pazienti con PTP CAD intermedio (5-15%), la raccomandazione di completare il PTP CAD con…l’anamnesi! In particolare: fattori di rischio CV, ECG basale, Ecocardiogramma e Test da sforzo. Proprio per rimarcare l’importanza dell’anamnesi, ricordiamo che oltre allo score di Diamond e Forrester aggiornato (utilizzato dalle linee guida), esistono altri score di rischio che considerano, oltre ai fattori standard (età, sesso, presentazione della sintomatologia), anche l’anamnesi e il calcium score, come ad esempio il CAD consortium score, che ha dimostrato la miglior performance nei pazienti arruolati nel trial Scot-Heart.

A seguire abbiamo assistito alla presentazione intitolata “Il test da sforzo ha ancora un ruolo?”, del Prof. Massimo Uguccioni (Roma). Il Test da sforzo è stato infatti “declassato” dalle recenti linee guida ESC sulle sindromi coronariche croniche del 2019 al livello IIb, rispetto al livello Ia che aveva nelle linee guida del 2013. In pratica, dal 2019 il test da sforzo viene considerato alla stregua di una valutazione dei fattori di rischio cardiovascolare. Questo fondamentalmente perché il Test da sforzo ha dimostrato una bassa sensibilità e quindi una bassa possibilità di fare diagnosi di coronaropatia, anche in considerazione della comparsa e dello sviluppo tecnologico di alcuni test molto più sensibili e specifici (es: Coronaro-TC). In questo contesto, siamo veramente sicuri che sia il caso di “pensionare” il test da sforzo? La risposta è chiaramente negativa, soprattutto in caso di probabilità di malattia molto alta (rule-in) o molto bassa (rule-out). Le LG del 2019 ci consigliano di utilizzare il test ergometrico per la valutazione dei sintomi, del controllo della PA o di aritmie, assumendo più un ruolo di stratificazione del rischio che prognostico rispetto al passato. Il test ergometrico può essere utilizzato come valore di riferimento per nuovi test successivi soprattutto in caso di insorgenza di sintomatologia o modifiche del quadro clinico. In generale, in assenza di sintomatologia, non è però consigliabile eseguire test ergometrici di routine né per lo screening né per il follow up (indicazione IIb).

Infine, abbiamo assistito al brillante intervento del Dott. Gianluca Pontone (Milano) intitolato “Ruolo della Coro TC nello screening del paziente con sospetta CAD”. Le precedenti LG del 2013 avevano enormemente sovrastimato (quasi triplicato) la probabilità pre-test del paziente di coronaropatia, allocando erroneamente molti, troppi pazienti. La Coronaro-TC ha fatto un enorme passo in avanti (classe IB), equipollente a qualsiasi altra tecnologia non invasiva (salvo il test ergometrico). La Coronaro-TC ci fa infatti anche identificare le caratteristiche delle placche (soprattutto non stenosanti, non ostruttive) a rischio (es: fibrosi, calcio, infiammazione). Se da una parte la Coronaro-TC rimane la metodica migliore per escludere (rule out) una coronaropatia, dall’altra ha una pessima performance in relazione all’identificazione di ischemia. In presenza di diagnosi di coronaropatia, gli stress test di imaging hanno una bassa sensibilità per identificare l’ischemia, per questi motivi si stanno sviluppando nuove tecniche, come l’FFRct (una FFR con dati acquisiti da una Coronaro-TC) che ha dimostrato una accuratezza diagnostica di circa l’80% e un grande rapporto di costo/efficacia, permettendo di cancellare circa il 60% delle coronarografie rispetto all’usual care con altre metodiche di stress test non invasivo, con un risparmio economico medio del 24%. La Stress CT (TC con studio di perfusione miocardica) rappresenta un’ulteriore novità con un’accuratezza diagnostica fino all’89%. Ma abbiamo davvero bisogno di conoscere la presenza di ischemia avendo già evidenziato una coronaropatia? Nello studio CREDENCE si dimostrava che uno studio morfologico e funzionale (CT + FFRct) non migliorava la performance diagnostica rispetto ad uno studio morfologico descrittivo (CT + descrizione delle caratteristiche di placca).

Sì, la Coronaro-TC sembra davvero essere la nuova “regina” incontrastata della diagnostica coronarica non invasiva.

Diego Della Riva