ECG ed Ecocardiogramma nel paziente pediatrico: vademecum per il cardiologo “dell’adulto”

“Il bambino non è un piccolo adulto” è una frase che spesso appare in lezioni, congressi o libri di pediatria: serve a ricordare, soprattutto a chi si occupa dei pazienti adulti, che non basta applicare le proprie conoscenze mediche generali ai pazienti pediatrici, ma che ne servono di più specifiche. Su questa falsariga si inserisce il Minimaster “ECG ed Ecocardiogramma nel paziente pediatrico: vademecum per il cardiologo dell’adulto” presso la Sala del Borgo in occasione della prima giornata del 51° Congresso Nazionale ANMCO, che si sta svolgendo, quest’anno in forma “ibrida”, a Rimini.

Il Minimaster è diviso in due sessioni: la prima, moderata dal Dottor Ugo Vairo e il Dott. Stefano Domenicucci, si è concentrata sull’ECG.

Il Dott. Roberto Formigari di Roma, Presidente della Società Italiana di Cardiologia Pediatrica, ci ha parlato delle caratteristiche dell’ECG normale. “Riconoscere la normalità è infatti il primo passo”, il concetto fondamentale da ricordare è la progressiva variazione dei rapporti fra ventricolo destro e sinistro mano a mano che ci avviciniamo all’adolescenza: la frequenza cardiaca è in media più alta, è più frequente un’aritmia sinusale respiratoria, l’asse del QRS è molto deviato a destra nei più piccoli per poi spostarsi nella normalità così come la morfologia del QRS, onde T negative nelle precordiali destre fino all’età adolescenziale, e a volte sono presenti onde Q in sede inferiore.

La Dottoressa Alessandra Baldinelli di Ancona si è soffermata invece sul quadro ECG nel paziente pediatrico non complesso (DIA, DIV, Pervietà del Botallo, Coartazione Aortica, Stenosi valvolare polmonare ed aortica) caratterizzato da sovraccarico ventricolare destro diastolico (es. DIA: rsR’ in V1, slurring R’, deviazione assiale destra patologica, aumento di aritmie atriali in età giovane-adulta come FA) e sistolico (es. stenosi polmonare valvolare, coartazione aortica: ampia onda R in V1 ed S in V6, deviazione assiale destra), da sovraccarico ventricolare sinistro sisto-diastolico (Es. stenosi valvolare aortica, DIV, pervietà del Botallo: onda R ampia V4-V5-V6, deviazione assiale sinistra). Un ECG normale non può escludere una cardiopatia congenita semplice specie se di lieve entità emodinamica.

Il Dott. Giuseppe Annoni di Milano ci ha invece parlato delle caratteristiche nel paziente pediatrico complesso. Nella trasposizione delle grandi arterie, in caso di mancata correzione chirurgica, si osserverà una sempre più marcata prevalenza destra, altrimenti una normalizzazione dell’ECG. Nell’ALCAPA sono tipiche le alterazioni del tratto ST-T a tipo ischemico ed onde Q patologiche in sede antero-laterale.

Nella tetralogia di Fallot troviamo una deviazione assiale destra (che persiste in assenza di chirurgia correttiva). Dopo la chirurgia compare un BBdx completo, EAS, TVS dopo la IIIa decade. La durata del QRS (in particolare > 180 msec o un allargamento progressivo) è un importante fattore associato al rischio di morte improvvisa. Nell’atresia polmonare e della tricuspide vi è un aumento del voltaggio dell’onda P e un QRS deviato a sinistra. Nella trasposizione congenitamente corretta dei grossi vasi troviamo un quadro patognomonico: una diposizione delle vie di conduzione ventricolari a specchio, una inversione dell’attivazione del setto e BAV avanzati. Nell’anomalia di Ebstein della tricuspide osserviamo un altro quadro patognomonico: P molto elevata (himalaiana), onda R preminente ed a volte associata a WPW. Se l’ECG non concorda con la diagnosi ECO… ripetere l’ECO!

Infine, il Dott. Gabriele Bronzetti di Bologna ha enunciato il quadro nel paziente aritmico. Le aritmie sono soprattutto tachicardie, TPSV, da rientro e parossistiche (responsive ad adenosina). È importante cercare eventuali aritmie durante Test da sforzo (WPW, QT lungo…) o utilizzare la telemedicina in situazioni occulte (es: sincopi). L’età limite per diagnosticare alcune malattie aritmiche è 12 anni, tempo perché il cuore e le vie di conduzione si sviluppino (es: canalopatie). Un QRS largo può sempre nascondere un quadro patologico (fibrosi, “vecchiezza” del cuore). Una FC > 220 bpm è sempre patologica, se dopo 30 minuti vi è una variazione di almeno 30 bpm (“regola del 220 e del 30”) allora sarà legata al tono adrenergico, viceversa si tratterà di una tachicardia incessante (ivabradina sensibile). Le TV sono rare e quasi sempre idiopatiche e benigne (tratto d’efflusso del Vdx o Sx): l’ECG fuori dal “run” è normale, a differenza delle condizioni patologiche in cui anche l’ECG basale risulta patologico.

Nella seconda sessione, moderata dalla Prof.ssa Maria Giovanna Russo di Napoli, ci si è invece concentrati sull’Ecocardiogramma.

Il Dott. Piergiuseppe Piovesana di Treviso ci ha introdotto all’approccio tecnico: setting dell’ecografo, delle sonde e acquisizione delle immagini. Nel paziente pediatrico è consigliabile usare trasduttori ad alta frequenza 8-12 MHZ fino ai lattanti e poi 8-3 MHZ fino ai 10 anni. In caso il paziente non collabori si può utilizzare una sedazione con midazolam (ev, sublinguale…) o mostrare al bambino qualche cartone animato/canzone dallo smartphone/tablet. È utile inoltre avere un approccio segmentario: Situs, Connessione AV e poi Connessione VA partendo dalla sezione sottocostale per poi passare a quella parasternale asse corto (per l’origine delle coronarie ricordare di abbassare il “gain” dopo aver freezato l’immagine), asse lungo ed infine sovrasternale (asse aortico, sbocco vene polmonari…).

La Dott.ssa Rachele Adorisio di Roma ha invece esposto le caratteristiche nel paziente non patologico mostrando i reperti normali visibili in ogni proiezione (es: l’integrità del SIA dalla sottocostale asse corto, calibro e connessione delle vene polmonari dalla sovracostale…). In particolare, la proiezione sottocostale può permettere il riconoscimento della maggior parte delle informazioni più importanti. Utile infine ricordare di rapportare tutte le misurazioni endocavitarie e Doppler in termini di deviazione standard in rapporto ad età e BSA.

Ci ha invece parlato del quadro del cardiopatico pediatrico non complesso il Dott. Gabriele Assenza di Bologna: nel caso di DIA tipo ostium secundum, il più rilevante, l’Eco ne identifica diagnosi, caratteristiche, modalità (chirurgica vs percutanea) ed indicazione alla chiusura. L’Eco ci serve per osservare un eventuale sovraccarico di volume delle sezioni destre e shunt sinistro-destro e per escludere l’ipertensione polmonare e patologie del cuore sinistro. Anche nel follow up l’Eco gioca un ruolo fondamentale, mostrando, in caso di normale andamento post-chiusura, una progressiva normalizzazione delle camere destre. Per i DIV è importante utilizzare tutte le proiezioni per sapere: quanto è grande, dove si trova, quando va chiuso, come va chiuso, quanto sarà difficile chiuderlo e se è meglio lasciarlo aperto. Bisogna prestare molta attenzione se il gradiente è basso: il DIV è molto grande? Vi è già una vasculopatia polmonare? Infine, la pervietà del dotto arterioso: l’indicazione alla chiusura è subordinata al sovraccarico delle sezioni di sinistra e reflow olodiastolico in aorta discendente.

Infine, la Dott.ssa Silvia Favilli di Firenze ci ha esposto alcune caratteristiche peculiari dell’Eco del cardiopatico pediatrico complesso, sottolineando come si debba sempre essere guidati dal sospetto clinico, soprattutto nei pazienti instabili emodinamicamente. Un’anomalia del situs (es: vena azygos prominente) potrebbe essere la spia di condizioni complesse, da non sottovalutare (interruzione della VCI). Così come il caso di una CCTGA associata a scompenso cardiaco, dobbiamo cercare una causa scatenante, come ad esempio una coartazione aortica misconosciuta. Un ritorno venoso polmonare anomalo può essere confermato da un collettore sottodiaframmatico e da uno shunt obbligato attraverso il forame ovale. Nella Tetralogia di Fallot, la cui principale determinante del quadro clinico è l’entità dell’ostruzione all’efflusso destro, è importante leggere il referto operatorio e la storia del paziente.

È proprio vero: il bambino non è un piccolo adulto.

 

Diego Della Riva