Ecocardiografia vs RM cardiaca: vantaggi, limiti e valore aggiunto

La prima giornata del cinquantesimo Congresso ANMCO si è aperta con dei Minimaster focalizzati sui principali temi clinico-diagnostici più interessanti della cardiologia. Nella Sala Agorà si è tenuto il Minimaster che ha visto il confronto tra la tecnica di imaging più diffusa attualmente, l’ecocardiografia vs la risonanza magnetica cardiaca, una tecnica di imaging di crescente interesse. La prima sessione moderata dalla Dott.ssa Antonella Moreo e dal Dott. Massimo Imazio è iniziata con una bella presentazione della Dott.ssa Pedrotti che ci ha parlato dei vantaggi e dei limiti della risonanza magnetica sottolineando che lo scopo di questo Minimaster non è un confronto tra metodiche ma sottolineare qual è il valore aggiunto della RM per curare al meglio la patologia del nostro paziente. Nel caso del paziente con cardiopatia ischemica è necessario capire, innanzitutto, in quale scenario clinico ci troviamo se emergenza/urgenza o paziente stabile, qual è il quesito clinico, qual è la metodica disponibile e l’expertise del centro nel suo utilizzo. L’ecocardiografia è la tecnica bed-side più veloce ed utile nel setting dell’urgenza clinica, pensiamo all’embolia polmonare, alle sindromi aortiche acute, alle complicanze dell’infarto con rottura del cuore e del papillare. Nelle sindromi coronariche acute la RM non può essere considerato un esame di primo livello, il paziente deve essere stabile e l’esame è lungo e necessita di un’ampia collaborazione respiratoria. Dopo stabilizzazione del paziente sicuramente può fornire in un singolo esame molteplici informazioni quali: la funzione sistolica, l’estensione dell’infarto, la disfunzione microvascolare, la presenza di ematoma intramiocardico e di trombosi endoventricolare. Nel setting invece dei MINOCA la risonanza magnetica cardiaca ci permette di identificare diverse diagnosi differenziali, può identificare le miocarditi, la Sindrome di tako-tzubo o un infarto subendocardico a coronarie indenni. Nella cardiopatia ischemica cronica la risonanza oltre alla valutazione più attendibile della funzione sistolica nei casi di scadente finestra ecocardiografica, è utile per valutare l’ischemia inducibile con stressors (il dipiridamolo è preferibile) e la vitalità residua in caso di rivascolarizzazioni incomplete e/o occlusioni croniche. Ovviamente i pazienti vanno selezionati accuratamente, devono essere soprattutto, come già ribadito, stabili clinicamente, perché è molto difficile gestire durante la risonanza magnetica un eventuale arresto cardiaco. Il Dott. Massimo Imazio ci ha parlato della diagnosi di miocardite che prevede in fase acuta la presenza di 2 su 3 dei seguenti criteri: 1. Edema miocardico, 2. Iperemia miocardica, 3. LGE (Late Gadolinium enhancement) miocardico non ischemico (fibrosi). L’edema miocardico si vede nelle immagini T2 pesate e poi con il contrasto tardivo si può vedere il LGE, tali criteri di RMN hanno una sensibilità e specificità tra il 70 e 80%, ovviamente essendo un processo infiammatorio che va spegnendosi nel tempo la RM andrebbe eseguita entro 2 settimane al massimo 1 mese dal sospetto clinico di miocardite, per vedere invece poi l’esito dell’infiammazione andrebbe ripetuta una RM entro 3-6 mesi. Come già sottolineato la RMN cardiaca è importante per escludere diagnosi differenziali come MINOCA e cardiopatia ischemica, soprattutto ha il vantaggio di poter avere immagini qualitativamente superiori, con valutazione più attendibile della FE in paziente con scadente finestra ecocardiografica. Sono in crescente espansione di utilizzo le nuove metodiche di RM, il Mapping T1 e T2, che hanno permesso di creare nuovi criteri per identificare l’edema anche senza utilizzo del mezzo di contrasto. Nella diagnosi di pericardite acuta la RM ci permette di identificare l’infiammazione del foglietto pericardico che capta il mezzo di contrasto, identifica l’ispessimento del foglietto pericardico (>3 mm), la presenza di edema del pericardio e la coesistenza di versamento pericardico. Il Dott. Francesco Antonini Canterin ha aperto la sua relazione sottolineando che l’ecocardiografia è la metodica principe per le immagini in tempo reale, versatile ed economica, ma che tutti coloro che si occupano di imaging si stanno aprendo ormai alle nuove metodiche di imaging; la stessa Società Italiana di Ecocardiografia (SIEC) di cui lui è presidente eletto ha cambiato lo statuto diventando SIECvi (vi per vascular imaging). La cardiomiopatia ipertrofica (CMI) ad esempio ha visto già negli ultimi anni la crescente utilità della RMN per la differenziazione di ipertrofia patologica, ipertensiva, d’atleta o da cardiomiopatia. Il segreto probabilmente è l’integrazione di varie metodiche ad esempio nella CMI: l’eco valuta i gradienti nel tratto di efflusso e il SAM, la RM è fondamentale per l’identificazione della scar. Esistono poi metodiche con ecocardiografiche come lo strain che ha una correlazione molto forte con la fibrosi e la prognosi nella CMI. Il Dott. Antonini Canterin conclude dicendo che “sull’arca di Noè del multi imaging” al centro del nostro percorso deve rimanere sempre il paziente, le cui informazioni dagli esami più complessi a quelli più semplici devono contribuire a curare al meglio il paziente. Il Dott. Antonello D’andrea ha concluso la prima parte parlandoci del confronto delle metodiche nello scompenso, ovviamente va distinto anche in questo setting come prima cosa se siamo nel campo di uno scompenso acuto o cronico. Nel setting acuto l’ecocardiografia con sonde multiple e con un eco focused è la tecnica principale che impatta la prognosi e la strategia di trattamento del paziente. Nello scompenso cronico invece abbiamo quesiti ed obiettivi diversi; il primo punto è capire se è uno scompenso con funzione cardiaca conservata o depressa, ed in questo campo l’ecocardiografia ha dei limiti. La risonanza ci dà informazioni aggiuntive importanti nel setting dello scompenso cronico in termini di identificazione della scar per identificare il rischio aritmico e le scelte terapeutiche (ad esempio la risposta alla CRT). Non meno importante il ruolo aggiuntivo della RM nella identificazione di vitalità residua e nel caso di scompenso cardiaco ad FE conservata nell’identificazione di miocardio non compattato, nella diagnosi differenziale tra ipertrofia patologica e fisiologica, o di cardiopatie da accumulo in cui anche lo strain ha un ruolo aggiuntivo valido. La prima sessione si conclude con il messaggio finale che la scelta di quale tecnica può avere un valore incrementale per il nostro paziente deve essere legato sempre però al ragionamento clinico.
Nella seconda parte, moderata dal Dott. Paolo Pino e dal Dott. Carlo Pignalberi, ha aperto la sessione il Dott. Gianluca Pontone che ci ha introdotto i valori aggiunti della RM nella valvulopatia mitralica. La RM può quantificare il grado di IM calcolando i millimetri di differenza di stroke volume. L’ecocardiografia negli studi scientifici più recenti generalmente sovrastima i volumi di rigurgito della IM rispetto alla RM, migliora però se si usa la tecnica ecocardiografica 3D. In un lavoro su JACC del 2015 sono emersi dei dati in pazienti con indicazione chirurgica per IM severa che indicavano la riproducibilità della stima della IM tra operatori con l’Eco del 61% e con la RM del 95%; nello stesso lavoro veniva quantificato il cambio di volumi pre e post operatorio con una correlazione per la RM r=0,85 e Eco r=0,32. In risonanza per lo studio degli scallop vanno fatte delle sequenze dedicate, contestualmente ci permette di capire anche la eventuale eziologia ischemica.
Un nuovo dato emergente è il rischio aritmico del prolasso, in cui recenti studi hanno identificato che la presenza di LGE nella parete postero-laterale correla con la morte improvvisa. La stima della massa nei cuori rimodellati mostra una superiorità dalla RM vs l’ecocardiografia, anche nello studio del ventricolo destro il principale parametro predittore è il volume telediastolico e la RM risulta il gold standard. In base al volume rigurgitante della IM se inferiore a 30 ml si può ripetere la RM dopo 3 anni. Nell’ambito delle TAVI quando siamo di fronte alle stenosi low flow- low gradient (JMCR 2017), può essere importante l’identificazione dell’amiloidosi nei pazienti con TAVI, i pazienti con stenosi aortica avevano una prevalenza del 23% dell’amiloidosi TTR, è importante fare la diagnosi perché dati di letteratura dimostrano che la TAVI non modifica la prognosi del paziente con amiloidosi TTR. Inoltre per la stima dell’anulus aortico, sebbene la TAC sia il gold standard, nei pazienti con grave insufficienza renale, si può usare la RM con la stessa attendibilità e riproducibilità dalla TAC. Una nuova frontiera è la valutazione del rigurgito paraprotesico post TAVI.
Il Dott. Fabio Chirillo ci ha parlato successivamente di endocardite infettiva e di come la RM può aiutare nella gestione di un malato complesso con un alto rischio di mortalità. Partendo da un caso clinico ci ha mostrato come la diagnosi di presenza di vegetazioni, spesso piccoli filamenti sottili, necessita di una tecnica ad alta risoluzione e l’ecocardiografia ha un Frame Rate adeguato (FR di 50-60 immagini per minuto), invece la risonanza (con un più basso FR) può essere utile per studiare lesioni più grandi come ascessi e pseudoaneurismi. Si stima inoltre che più del 70% dei pazienti con endocardite abbia lesioni neurologiche nella maggior parte dei casi senza un corrispettivo sintomatologico, la RMN cerebrale ha un’alta sensibilità diagnostica. Un’altra complicanza frequente della endocardite infettiva sono gli aneurismi micotici, che possono essere curati per via endovascolare. Il paziente con endocardite ha una malattia sistemica grave in cui la RMN ci può aiutare ad identificare eventuali ulteriori complicanze e/o lesioni sistemiche (aneurismi vascolari, embolizzazioni periferiche etc). Attraverso un caso clinico complesso con endocardite + ascesso splenico + aneurisma splenico, ha concluso illustrando il ruolo fondamentale dell’Endocarditis TEAM nel prendere una decisione terapeutica complessa, in cui emerge che l’ecocardiografia Transesofagea è la tecnica di prima scelta, e che le tecniche di secondo livello TAC, PET e RM aiutano ad inquadrare in maniera fine il paziente, con un ruolo dominante della RM cerebrale.
Il Dott. Pierfranco Dellavesa ci ha parlato di masse cardiache partendo dalla definizione di massa all’utilizzo delle tecniche di imaging per la loro identificazione. I tumori cardiaci sono patologie rare, la localizzazione, l’impianto, l’infiltrazione, la presenza di versamento associato ci possono aiutare nel definire se maligno o benigno. I tumori benigni mixomi, lipomi, emangiomi, fibromi, fibroelastomi, spesso sono riscontri occasionali ecocardiografici, ma la risonanza riesce ad identificare meglio la loro natura. Soprattutto l’utilizzo di mezzo di contrasto ci aiuta nella diagnosi differenziale. I fibroelastomi sono spesso legati alla valvola mitrale o aortica, sono masse piccole molto mobili. I tumori cardiaci maligni più frequenti sono le metastasi seguite dai Sarcomi 23%, che coinvolgono più frequentemente il cuore dx, e la loro caratteristica è di essere opacizzati in RM dal mezzo di contrasto in quanto essendo vascolarizzati ricevono gadolinio, si potrebbe valutare tale aspetto anche con un’ecocardiografia con mezzo di contrasto (Sonovue). La risonanza magnetica ci offre un vantaggio nella tipizzazione tissutale ma è poco specifica e sensibile sulle masse di piccole dimensioni e molto mobili. Nel caso di trombosi l’ecocardiografia transtoracica è la metodica di scelta, eccetto per la trombosi endo-auricolare per cui è necessario il transesofageo, la risonanza magnetica può aggiungere un valore nella stadiazione del tempo di formazione del trombo in base alle caratteristiche tissutali. Nella relazione finale il Dott. Giancarlo Casolo ci ha parlato della RM nei portatori di Device cardiaci. L’ecocardiografia ci permette di studiare come metodica principe le complicanze post impianto di Device, masse e lesioni valvolari o ventricolari. Oggi grazie all’entrata in commercio di Device RM compatibili (e anche in caso di altri device come i loop recorder) si può sottoporre il paziente, nonostante vecchi decreti legge del 1991 che vietavano la esecuzione di una RMN nei portatori di Pace maker. Oggi ovviamente grazie all’evoluzione delle tecnologie e delle linee guida se applicate le norme di sicurezza il radiologo responsabile insieme al cardiologo può decidere di eseguire l’esame in apparecchi MR safe o MR conditional, ma mai nei “non safe”. Altre volte la presenza di elettrocateteri può creare degli artefatti di immagine ma le nuove sequenze limitano tali artefatti. Perché la RM sia svolta in sicurezza devono essere applicate delle accortezze come evitare assolutamente di eseguire la RM in pazienti con precedenti impianti di elettrodi, in pazienti con defibrillatori e pacemaker dipendenti, e se vi sono cateteri liberi, in caso di defibrillatore (programmazione), se necessario eseguirla in urgenza a breve termine dopo un recente impianto si devono aspettare almeno 6 settimane. Il Minimaster ha arricchito tutti con nozioni pratiche utili nella gestione quotidiana dei pazienti, fornendo nozioni pratiche e recenti novità scientifiche, utili sia ai cardiologi esperti di RM ma anche a coloro che si stanno avvicinando all’utilizzo delle nuove metodiche di imaging.