FOCUS DOLORE TORACICO CON NEGATIVITÀ LABORATORISTICA E STRUMENTALE: BASSO RISCHIO PER IL PAZIENTE, ALTO PER IL CARDIOLOGO

Nell’ambito dell’ultima giornata del 47° Congresso Nazionale ANMCO, la sessione riguardo la gestione del paziente con dolore toracico e negatività laboratoristica e strumentale è stata sicuramente una delle più appassionanti in quanto, oltre ad identificare percorsi condivisi ha messo in luce la grande problematica riguardante i pazienti a basso rischio e i problemi medico-legali secondari agli eventi (inattesi) in questa categoria di pazienti.

Nell’ambito dell’ultima giornata del 47° Congresso Nazionale ANMCO, la sessione riguardo la gestione del paziente con dolore toracico e negatività laboratoristica e strumentale è stata sicuramente una delle più appassionanti in quanto, oltre ad identificare percorsi condivisi ha messo in luce la grande problematica riguardante i pazienti a basso rischio e i problemi medico-legali secondari agli eventi (inattesi) in questa categoria di pazienti. La sessione è stata aperta dal Dott. Franco Cosmi con una interessante analisi della dimissione del paziente con dolore toracico in P.S. In ottime condizioni di capacità professionali e di mezzi diagnostici, lo 0,9% dei pazienti classificati come a “basso rischio” avranno un evento cardiaco maggiore a 30 gg. Gli algoritmi diagnostici del dolore toracico non sono infallibili e c’è una quota di pazienti che non avranno una diagnosi corretta. Da ciò derivano problematiche medico-legali e implicazioni concernenti la credibilità professionale ed esposizione mediatica. Per agire su questo “zoccolo duro” una soluzione potrebbe essere ricercata nella condivisione delle decisioni con il paziente. A questo proposito è stato mostrato un modello sviluppato dalla Mayo Clinic dove il paziente, adeguatamente informato del suo rischio, assume una parte attiva, insieme al medico, nella decisione sui successivi step diagnostici. A seguito della prima sessione la parola è passata alla sottoscritta e il focus si è spostato sull’analisi della prognosi del paziente con dolore toracico valutato in ambulatorio, con specifico interesse per i pazienti con sospetta malattia coronarica stabile. I dati di letteratura variano in base agli studi con una mortalità annua dello 1,2 - 2,4 %, mortalità cardiaca pari a 0,6 - 1,4 % e IMA non fatale pari a 0,6 e 2,7 %. Tuttavia, all’interno di questo gruppo, la prognosi individuale può variare considerevolmente con una mortalità annua fino al 3,8% nei pazienti con pregresso IMA e DM. Sappiamo inoltre da studi (vecchi e nuovi) che la rivascolarizzazione vs la terapia medica aumenta la sopravvivenza se l’area ischemica alla scintigrafia è maggiore del 10% e i pazienti con anatomia coronarica complessa (TC - IVA prossimale - tre vasi) hanno una mortalità annua > 3% in terapia medica. In quest’ottica, individuare la prognosi nei pazienti con angina stabile, significa individuare i pazienti da sottoporre a test invasivi. Le attuali guideline identificano tre categorie di rischio in cui quella ad alto rischio è costituita dai pazienti con una mortalità maggiore del 3% annuo. I fattori impiegati per la stratificazione prognostica sono sia fattori clinici che strumentali. I primi, troppo complessi per essere inseriti in un modello per la stratificazione del rischio, risultano utili (in particolare severità dell’angina e risposta alla terapia) per modulare le decisioni prese in base alla probabilità pre test e all’esito dei test non invasivi. Tra i secondi l’ecocardiogramma a riposo è il più forte predittore della sopravvivenza a lungo termine (FE < 50% mortalità annua > 3%), il Treadmill Test permette la stratificazione del rischio tramite Duke Treadmill score e l’ecostress e la SPECT il cui valore prognostico dipende dall’entità del deficit della cinetica segmentaria e deficit perfusivo. È stato quindi il turno del Dott. Antonio Vittorio Panno che ha illustrato l’algoritmo diagnostico nei paziente con sospetta malattia coronarica stabile e l’indicazione ai test non invasivi. In particolare è stata sottolineata la capacità della SPECT (e altri stress test imaging) di individuare la malattia coronarica senza una perdita apprezzabile di specificità e della Coronaro TC di escludere la malattia coronarica ostruttiva con possibile sovrastima nei pazienti ad alto rischio. Ha chiuso la sessione il Dott. Francesco Cirillo che ha trattato il tema del dolore toracico correlato all’uso di cocaina sottolineando il problema della cardiotossicità non correlata alla quantità e modalità di somministrazione, descrivendone i meccanismi fisiopatologici e introducendo il concetto di Ma.Car.D. (malattie cardiache da droga/sostanze d’abuso) o D.A.H.D. (Drug Abuse Heart Diseases). Tale tema, spesso non considerato dal Cardiologo, ha un ruolo importante nella valutazione del paziente con dolore toracico potendone influenzare il successivo iter diagnostico e terapeutico.