Focus ICD: quello che le Linee Guida non dicono

Sessione di approfondimento e discussione sulle zone grigie nelle indicazioni all’impianto e sostituzione dell’ICD.

Il defibrillatore impiantabile (ICD) è ormai uno strumento fondamentale della pratica clinica cardiologica. La sua diffusione capillare apre però problemi clinico-gestionali non del tutto chiariti dalle Linee Guida. Al focus odierno è aperta la discussione sulle zone grigie nelle indicazioni all’impianto e alla sostituzione dell’ICD.
L’indicazione ad impianto di ICD è subordinata ad un’aspettativa di vita di almeno un anno. Ma è sempre possibile stimare la prognosi? Nei casi di recupero funzionale a distanza, è giusto proporre la sostituzione del device ed esporre il paziente ai rischi che ne conseguono?

Il defibrillatore impiantabile (ICD) è un caposaldo della prevenzione della morte cardiaca improvvisa per causa aritmica. Ogni anno, solo in Italia, circa 15.000 pazienti vengono sottoposti all’impianto di ICD e circa 5.000 vanno incontro a sostituzione del generatore per esaurimento dello stesso. Se negli anni l’esperienza e la ricerca ci hanno insegnato a riconoscere diverse categorie di pazienti con un’alta probabilità di beneficiare dell’ICD, è pur vero che la diffusione di tale dispositivo, oltre che il generale aumento della sopravvivenza dei nostri pazienti, hanno aperto scenari ed interrogativi prima sconosciuti o del tutto marginali. Ad esempio, è ormai riconosciuto dalle Linee Guida che l’indicazione ad impianto di ICD sia subordinata ad un’aspettativa di vita di almeno un anno. In realtà, proprio nei pazienti affetti da scompenso cardiaco avanzato senza indicazione a trapianto o assistenza meccanica, la stima dell’aspettativa (e della qualità) di vita è tutt’oggi una sfida aperta. Inoltre, in questo sottogruppo di malati, le tachiaritmie non sono l’unica causa di morte cardiaca improvvisa, che spesso è dovuta ad asistolia o dissociazione elettromeccanica. D’altro canto, proprio in cuori gravemente malati, gli storm aritmici possono divenire un fenomeno frequente e spesso difficilmente trattabile, con il rischio di ripetuti shock dell’ICD, spesso anche in condizioni di coscienza. Come e quando porre quindi l’indicazione all’ICD? Esistono dei parametri in grado di prevedere in modo attendibile la prognosi quod vitam e quod valetudinem, di questi pazienti per evitare un’eccessiva aggressività? All’altro estremo troviamo i pazienti che, dopo impianto di ICD, recuperano una normale frazione di eiezione. Nonostante, infatti, l’indicazione ad ICD sia da considerare solo dopo un adeguato periodo di terapia medica ottimizzata, alcuni soggetti mostrano un significativo recupero in termini di frazione di eiezione a distanza di molti mesi, se non anni, dall’introduzione dei farmaci. In questi casi, di fronte all’esaurimento del dispositivo, esistono dei dati che ci confermino che il nostro paziente è veramente “fuori pericolo” per morte cardiaca improvvisa? In questi casi, ha ancora senso proporre una sostituzione del generatore, consapevoli peraltro che il rischio di complicanze collegate all’impianto cresce proprio all’aumentare di revisioni o sostituzioni del device? Sempre in tema di complicanze, è ormai riconosciuto che in caso di infezioni del sistema, l’approccio migliore sia l’estrazione del device e degli elettrocateteri, seguito da un adeguato ciclo di terapia antibiotica. Ma quali sono il giusto timing e il miglior approccio per il reimpianto? E come proteggere il nostro paziente, finché è sprovvisto dell’ICD? È proprio indispensabile l’ospedalizzazione prolungata? Su questi temi, che presentano grandi risvolti pratici, ma anche importanti implicazioni etiche, è aperta la discussione nella sessione di focus odierna “Indicazione all’impianto/sostituzione dell’ICD: zone grigie”.