FOCUS INSUFFICIENZA MITRALICA

Nella bellissima aula del Village di Ponente si è tenuta un’interessante sessione che ha affrontato uno degli argomenti da sempre più dibattuti in cardiologia: l’insufficienza mitralica e come trattarla. La Dott.ssa Lucia Torracca, cardiochirurgo, ha risposto al seguente quesito: insufficienza mitralica primitiva, la riparazione chirurgica è sempre utile? La plastica mitralica è la terapia di prima scelta per la correzione dell’IM organica, indicazione di classe I con livello di evidenza C. Non esistono studi randomizzati e controllati che abbiamo confrontato la plastica e la sostituzione valvolare mitralica, ma esistono numerosi dati a favore della prima. La patologia valvolare di tipo degenerativo vede la maggior prevalenza nei pazienti ultra settantacinquenni, per cui è lecito chiedersi se le terapie di riparazione percutanea in questa categoria possano giocare un ruolo. In un interessante studio retrospettivo su pazienti anziani con patologia degenerativa, 100 erano sottoposti a Mitraclip e 200 a riparazione chirurgica; tutte le complicanze dell’immediato post operatorio risultavano più basse nei pazienti con Mitraclip tranne lo stroke, la mortalità intraospedaliera risultava sovrapponibile, mentre il rigurgito residuo era molto più alto nei pazienti Mitraclip. A un anno il beneficio clinico netto era a favore della Mitraclip, mentre oltre l’anno le curve divergevano in maniera importante a favore della chirurgia, e ciò era essenzialmente legato alla ricorrenza dell’insufficienza mitralica. Il Dott. Michele Senni ha elencato le varie forme di insufficienza mitralica funzionale e i meccanismi che le sottendono, sottolineando la dinamicità della patologia in funzione di variabili fisiologiche e terapeutiche e di come si possa correggere il rigurgito mitralico e di conseguenza migliorare la prognosi dei pazienti agendo sia sul ventricolo che sulla valvola. È fondamentale sottolineare che l’insufficienza mitralica è un predittore indipendente di mortalità; l’approccio terapeutico proposto è il seguente: agire sempre sul ventricolo tramite terapia con CRTD (riduzione dell’IM nel 50% dei casi circa; il 20% però può peggiorare) e terapia farmacologica (lo Studio PRIME su Sacubitril/Valsartan ha mostrato che esso riduce l’IM e le dimensioni del VS); inoltre in pazienti selezionati correggere con Mitraclip la disfunzione valvolare sulla scorta dei dati del COAPT e farlo quando la patologia non sia talmente avanzata da perdere il beneficio prognostico. Il Dott. Carlo Di Mario ci ha mostrato l’evoluzione della Mitraclip, sia tecnologica che per le indicazioni terapeutiche, in questi 15 anni dalla sua introduzione nella pratica clinica. Dal punto di vista dell’emodinamista ha elencato le caratteristiche anatomiche favorevoli per Mitraclip, mostrando come esse siano presenti nei ¾ dei pazienti con rigurgito mitralico funzionale e come il candidato ideale sia un paziente in classe NYHA III, con una frazione di eiezione non troppo compromessa (>25-30%) con un ventricolo non troppo dilatato (EDV 100 ml/m2 massimo) ed in cui la fragilità e le comorbidità non rendano tale procedura futile. Il messaggio comune è il seguente: l’insufficienza mitralica va corretta perché influenza la prognosi dei malati, allo stesso tempo il rigurgito residuo post riparazione predice quali pazienti ne beneficeranno di più in termini di outcome a lungo termine.