Il paziente ricoverato per scompenso acuto e bassa portata: cosa deve conoscere il Cardiologo

Il Cardiologo che si trova di fronte al paziente in scompenso acuto e in bassa portata deve avere alcuni parametri ben chiari da monitorare per impostare la migliore terapia dell’acuto

SC bassa portata_fig2Il focus su “Il paziente ricoverato per scompenso acuto e bassa portata: cosa deve conoscere il Cardiologo” è stata l’ultima sessione di tipo interattivo al Congresso, interessante sia per la parte di fisiopatologia trattata che per gli aspetti pratici legati alla terapia e al monitoraggio del paziente acuto. Il Dottor Alberto Carrubba ha sottolineato come l’emogasanalisi, utilizzata frequentemente in UTIC, non sia menzionata nelle ultime Linee Guida europee 2012 sullo scompenso cardiaco. In realtà le Linee Guida consigliano l’uso del pulsossimetro e l’ossigenoterapia che è raccomandata in classe I livello di evidenza C solo se la saturazione di O2 scende al di sotto del 90% (95% in caso di sindrome coronarica acuta). In effetti, l’iperossia non è un vantaggio, in quanto determina un aumento delle pressioni di riempimento e delle resistenze periferiche con successiva riduzione della portata cardiaca e perfusione, determinando quasi paradossalmente un aumento della mortalità. Allo stesso modo la presenza di acidosi metabolica determina una riduzione della contrattilità, un’aumentata aritmogenicità e aumento del tono simpatico. Ancora una volta però, l’uso degli alcalinizzanti è solo per pH < 7,15 (anche qui l’unica posizione è quella enunciata dalle LG della Surviving Sepsis Campaign). Sui lattati al contrario gli studi concordano sul fatto che correlino con la mortalità e devono essere corretti nello scompenso acuto quando la loro concentrazione è superiore a 3,2 mmol/L. Così, la riduzione dei lattati entro 12 ore migliora la prognosi del paziente in bassa portata. SC bassa portata_fig1Il Dottor Roberto Scioli ha elegantemente illustrato le tecniche non invasive che si possono usare in terapia intensiva, quale l’ecocardiografia, che viene menzionata anche nelle ultime Linee Guida europee, non solo per porre una diagnosi, ma anche per il monitoraggio emodinamico; infatti, la valutazione Doppler del flusso transmitralico, del TDI settale e della parete laterale, la velocità e la curva delle vene polmonari possono essere d’aiuto per il monitoraggio non invasivo. Il “leg raising” ha riscosso parecchia curiosità tra i partecipanti: semplice da eseguire, dà informazioni utili al clinico se riempire il paziente oppure se cominciare subito con gli inotropi. Non bisogna poi dimenticare l’eco toracico che può precedere la clinica con le linee B. Il monitoraggio invasivo va sempre considerato quando il paziente è critico, accanto allo Swan-Ganz; bisogna avere anche un accesso arterioso per il monitoraggio della pressione arteriosa centrale e per il dosaggio ossimetrico e dei lattati. Il Dottor Attilio Iacovoni ha scorso in maniera chiara, tutti quei dati di laboratorio che potrebbero fornire delle informazioni maggiori per il “decision-making” del nostro paziente con scompenso cardiaco a bassa portata. Il BNP rappresenta un indicatore di prognosi in pazienti in terapia con inotropi. Anche la troponina I se rimane persistentemente elevata, in scompenso acuto ad eziologia non ischemica, ha un significato prognostico, però la sua clearance lenta non permette di modulare la terapia secondo i suoi cambiamenti. In presenza di bassa portata ed aumento di pressioni di riempimento anche gli indici di funzionalità epatica si muovono, soprattutto transaminasi e fosfatasi alcalina (il cui aumento è legato soprattutto all’ascite ed alla congestione periferica). Anche la sodiemia è un indice prognostico, con un andamento ad U, cioè sia l’iposodiemia che l’ipersodiemia hanno significato negativo. Per monitorare la funzione renale vi sono invece pochi marcatori, dobbiamo accontentarci della creatinina e del filtrato glomerulare. Per finire un accenno ai nuovi biomarcatori di danno renale: il più promettente è l’NGAL anche se ancora non applicato routinariamente in pratica clinica. Le domande che sono seguite sia via twitter (ricordatevi che era una sessione interattiva!) sia in maniera tradizionale hanno sottolineato l’interesse del cardiologo clinico per l’argomento trattato.