Insufficienza mitralica severa e opzioni terapeutiche

L'Insufficienza Mitralica comporta l’alterazione delle componenti dell’apparato valvolare mitralico (lembi, anello, corde tendinee o muscoli papillari), che determina un'incompleta chiusura della valvola durante la sistole ventricolare, con reflusso di sangue dal ventricolo sinistro all’atrio sinistro. Può essere primitiva, per alterazione primitiva dell’apparato valvolare, o secondaria, per disfunzione dell’apparato valvolare, da danno localizzato o da dilatazione della camera ventricolare sinistra.

Nel corso del Mini Simposio i relatori si sono concentrati sull’insufficienza mitralica di tipo funzionale, dalla diagnosi alle tecniche di correzione mini-invasive.

È la Dott.ssa Bardelli, Perugia, ad introdurre la sessione. La dottoressa ha spaziato dai meccanismi fisiopatologici dell’insufficienza mitralica funzionale, alla diagnosi ecocardiografica sino ad accenno sulle varie opzioni di correzione percutanea. Quest’ultimo elemento è stato approfondito dal successivo relatore, il Dott. Ferri, Ospedale san Raffaele Milano. Ci ha parlato delle differenti tecniche interventistiche ad oggi disponibili; la scelta di una o dell’altra dipende dalle caratteristiche anatomiche dell’apparato valvolare mitralico. Una delle metodiche più comunemente adottate è la correzione con Mitraclip secondo tecnica edge-to-edge, ma qualora vi fosse la necessità di ricorrere alla riduzione del diametro dell’anulus mitralico, esiste la possibilità di effettuare interventi mini-invasivi di anuloplastica grazie all’ausilio di sistemi quali Cardioband o Carillon. Nei casi di anatomia valvolare complessa inoltre è possibile associare le diverse tecniche (Mitraclip + anuloplastica) con buoni risultati a fronte però di un aumento dei costi.

Le prospettive terapeutiche future in caso di valvulopatie complesse con anatomia sfavorevole a Mitraclip e/o anuloplastica puntano ad interventi correttivi mediante impianto di protesi per via percutanea (TMVR), ad oggi sperimentate solo a livello animale.

Ritornando ai meccanismi dell’insufficienza mitralica funzionale, non c’è da sottovalutare che il remodelling del ventricolo sinistro, modificando geometria e volume ventricolare, determina l’insorgenza di insufficienza valvolare mitralica conseguente a slargamento dell’annulus associato o meno a tethering dei lembi mitralici.

È stata la Dott.ssa Cassaniti, Catania, a porre l’attenzione sulla possibilità di prevenire una progressione dell’insufficienza mitralica funzionale andando ad intervenire a “monte”, ovvero andando a recuperare la contrattilità parietale mediante terapia di resincronizzazione (CRT) contrastando il remodelling del ventricolo sinistro.

A concludere la sessione è stata la Dott.ssa Di Giannuario, Rimini, la quale ci ha parlato del ruolo dell’imaging nella pianificazione, gestione e monitoraggio degli interventi di correzione percutanea dell’insufficienza mitralica funzionale.
Ad oggi l’ecocardiografia transesofagea 3D è divenuta una metodica essenziale per la pianificazione pre-procedurale permettendo il riconoscimento e la quantificazione di alterazioni valvolari complesse che potrebbero precludere un buon risultato post-procedurale; da non dimenticare che l’ecocardiografia transesofagea è necessaria come guida iconografica per il cardiologo emodinamista durante la procedura (dalla puntura transettale al controllo del corretto posizionamento e numero delle clip).

Ultimamente anche la TC cardiaca tridimensionale fornisce dati anatomici importanti sia per il planning ma anche per la valutazione della presenza di complicanze post-procedurali, quali la presenza di leak o l’entità di rigurgiti residui.
Ogni tipo di Device percutaneo nasce con indicazioni di utilizzo e criteri di imaging di selezione del paziente identificate in fase sperimentale, poi con l’utilizzo si perfezionano e aumentano (es. Mitraclip). La selezione del paziente ottimale è fondamentale nella pianificazione dell’intervento, identificando le lesioni mitraliche in semplici, complesse e non fattibili per un determinato trattamento percutaneo e scegliendo il Device più efficace (utilità vs futilità dell’intervento).

In conclusione: nuovi software e nuove metodiche di imaging avanzato (TC 3D, RMN, PET) possono essere di aiuto nella pianificazione di un intervento di riparazione mitralica e nell’identificazione della possibilità di rimodellamento ventricolare.

Il cardiologo esperto deve avere una ottima conoscenza della anatomia/fisiopatologia della valvola mitrale e dei diversi tipi di disponibili per il trattamento in quanto tali terapie potrebbero non andare bene per tutti i pazienti con IM severa funzionale.

 

Ilaria Bassi