La gestione del rischio residuo nel paziente con cardiopatia ischemica

Il rischio residuo nel paziente con cardiopatia ischemica ha un’incidenza di eventi cardiovascolari ischemici (combinazione di morte CV, SCA e stroke) del 4-5 % per anno. Nei meccanismi fisiopatologici alla base di questi eventi un ruolo centrale è svolto dal colesterolo e dalle piastrine. È noto che elevati livelli di LDL incrementano il rischio di eventi avversi. I pazienti con rischio residuo sono pazienti a rischio molto elevato, dove il target di riferimento deve essere al di sotto di 70 mg/dl; per i pazienti con LDL tra 70 e 125 mg/dl l’obiettivo dovrebbe prevedere una riduzione del 50%. Le terapie con statine hanno negli anni dimostrato la loro efficacia. Non tutte le statine sono uguali sicuramente atorvastatina e rosuvastina hanno dimostrato maggiore efficacia. L’aggiunta dell’ezetimibe alle statine consente delle riduzioni molto consistenti di LDL. I dati provenienti dall’utilizzo di anticorpi monoclonali PCSK9 sono assolutamente interessanti, anche se nelle Linee Guida ESC (2016) hanno un’indicazione in classe IIb. Prolungare la doppia antiaggregazione in questa classe di pazienti ha un forte razionale rassicurato dalla riduzione degli eventi ischemici, consensualmente aumenta il rischio emorragico globale ma non quello dei sanguinamenti fatali. I pazienti ad alto rischio ischemico e a basso rischio emorragico hanno indicazione a proseguire la doppia antiaggregazione dopo i primi 12 mesi. La durata della doppia antiaggregazione deve essere valutata in base alle caratteristiche del paziente; l’utilizzo degli score (DAPT e Precise-DAPT) può aiutarci nella valutazione. La nostra attenzione deve essere riservata ai pazienti a più alto rischio. I diabetici richiedono un approccio intensivo; la riduzione dei valori di LDL si tramuta un maggior beneficio in termini di riduzione di eventi ischemici rispetto alla popolazione non diabetica. Diventa una necessità clinica assoluta l’utilizzo anche da parte di noi cardiologi dei nuovi antidiabetici orali, che hanno dimostrato un’efficacia notevole nella riduzione di MACE. I pazienti con insufficienza renale sono quelli con prognosi peggiore: il nostro obiettivo è quello di trattarli in maniera molto aggressiva. I pazienti con alto rischio infiammatorio hanno una prognosi peggiore; riuscendo a ridurlo vi è una netta riduzione del rischio ischemico. De-escalation e change tra i vari inibitori P2Y12 sono pratiche frequenti e vanno attuate con timing e posologie consigliate la de-escalation nel mondo reale è effettuata in > 20% dei casi. Una strategia di de-escalation precoce (<30 gg) non è raccomandata ad eccezione delle condizioni obbligate (TAO; bleeding). La decisione di eseguire la de-escalation (>30 gg) richiede attenta valutazione del rapporto rischio benefico (ischemico/emorragico).