La valutazione cardiologica nel preoperatorio della chirurgia non cardiaca. Tra luci ed ombre

Come ben sappiamo spesso i cardiologi sono chiamati a gestire il rischio perioperatorio nel paziente che si sottopone a chirurgia non cardiaca. È noto che nella bilancia del rischio le due principali componenti sono essenzialmente legate al “paziente” e al tipo di intervento. Nonostante la fervida letteratura in merito, il rischio di eventi avversi rimane alto, con circa 34% di eventi avversi in pazienti giudicati ad elevato rischio cardiologico. Come fare per migliorare questi dati? Certo è che solo attraverso un’adeguata identificazione dei pazienti a rischio elevato si può agire sul “surgery planning” per cambiare l’outcome del nostro paziente. Ma come procedere per identificare i pazienti ad elevato rischio? A questa domanda risponde la prima delle relazioni svoltasi in Sala Foscolo con il Dott. Guido Giordano che affronta la valutazione del rischio operatorio con l’ausilio che ci viene dato dall’imaging. In una esaustiva carrellata affronta tutte le problematiche cardiologiche identificabili e stratificabili con le metodiche di imaging. Nello specifico, affrontando il ruolo dell’ecocardiografia mostra punti chiave delle più comuni problematiche: dalla disfunzione ventricolare sinistra conclamata alle valvulopatie, alla stratificazione del paziente con cardiopatia ischemica nota con stress test. Nonostante la diagnostica e un inquadramento per la giusta stratificazione, il trattamento del paziente che si sottopone a chirurgia non cardiaca che giudichiamo a rischio elevato resta ancora un argomento controverso, con continui interrogativi. Il difficile compito di discutere circa queste problematiche è stato affidato alla Dottoressa Tiziana Claudia Aranzulla che in modo esaustivo ha affrontato tutte gli snodi più cruciali in merito. Apre la sua relazione ricordando come la scelta del “miglior” farmaco è molto variabile e soggetta alle considerazioni sulle alterazione che il farmaco stesso può subire nel periodo perioperatorio. Quindi quali farmaci sospendere e quali invece potenziare? E come proteggere il cuore del nostro paziente? Iniziando dai betabloccanti ricorda come alcuni di questi siano da preferire per azioni di farmacocinetica e farmacodinamica come atenololo e bisoprololo. E come discutere di protezione senza affrontare ACE/ARBs? A tal proposito ricorda come il loro utilizzo, sebbene in classe di evidenza IIa, sia giustificato nei pazienti con disfunzione ventricolare sinistra almeno una settimana prima dell’intervento. Come non affrontare l’ostile problematica della terapia antiaggregante nel paziente ad elevato rischio di trombosi intrastent? A tal proposito ricorda invece come il giusto peso dato al rischio emorragico e trombotico in un azione multidisciplinare aiuti nella strategia più adeguata. Conclude la sessione ricordando come la valutazione complessiva del management del paziente giudicato a elevato rischio operatorio necessiti di un approccio multidisciplinare - cercando di bilanciare al meglio le condizioni del nostro paziente e gli effetti e il peso emodinamico dell’intervento per sé - e come un solo farmaco non sia capace di affrontare tutte queste avversità, ma vi è la necessità di una strategia flessibile e adattabile alle diverse situazioni e condizioni del paziente.