L’ANMCO durante l’emergenza pandemica COVID – 19. Pubblicati numerosi Position Paper per la gestione dei ricoveri e delle attività ambulatoriali

La pandemia da COVID 19 ha colpito nel mondo 23.279.683 soggetti provocando 805.902 morti (Figura 1 -Ultimi dati OMS - Fonte: Health Emergency Dashboard, 24 Agosto ore 12.30 am), 4.010.096 casi in Europa con 217.000 morti (Fonte Dashboard Who European Region, 24 Agosto ore 10.00 am) e circa 262.540 casi in Italia con 35.458 morti (Figura 2 - Fonte Ministero della Salute). L’emergenza COVID ha colto impreparati non solo la popolazione generale, ma anche tutto il personale sanitario che si è trovato ad affrontare situazioni mai gestite in precedenza, vedendo stravolti gli assetti organizzativi ed assistenziali. I posti letto di cardiologia talora sono stati assorbiti nelle aree COVID, talora hanno continuato ad essere utilizzati per ricoveri cardiologici in mancanza di chiare e definite linee guida. In tale contesto l’intero CD ANMCO, con la collaborazione di componenti dei board delle aree, è stato impegnato, a partire dalle prime fasi della pandemia, nel promuovere documenti che fornissero indicazioni per una gestione sicura ed efficiente delle varie attività cardiologiche ambulatoriali e di ricovero.

  1. Il Position Paper ANMCO: Gestione delle consulenze e attività ambulatoriali cardiologiche in corso di pandemia COVID-19 (G Ital Cardiol 2020;21(5):341-344)

Indicazioni generali

  • sulla opportunità di contattare telefonicamente i pazienti in programma per il giorno successivo per confermare gli appuntamenti e dare indicazioni precise sulle modalità di effettuazione degli stessi;
  • sulla necessità di attuare lo screening per COVID-19, e  distanziare gli appuntamenti ;
  • sulla organizzazione delle sale di attesa predisposte con adeguata distanza inter-paziente;
  • sulla appropriatezza degli esami diagnostici;
  • sulla priorità di accesso ai codici U-B e 48

Proposte sulle modalità di Consulenza cardiologica in Pronto Soccorso o in altri reparti dell’ospedale

  • necessità di eseguire una rapida intervista telefonica circa la presenza di sintomatologia influenzale e/o respiratoria nel paziente, prima di eseguire consulenze cardiologiche;
  • in caso di presenza di sintomatologia sospetta e con consulenza non procrastinabile fino al risultato del tampone, considerare il paziente come positivo per COVID-19 ed  adottare le misure di massima protezione;
  • prevedere la prescrizione di eventuali esami strumentali da parte del cardiologo.
  1. Il Position Paper ANMCO: Organizzazione della Rete per il trattamento dei pazienti con sindrome coronarica acuta durante emergenza pandemica COVID-19 (G Ital Cardiol 2020;21(5):332-335) formula proposte per l’organizzazione della rete STEMI-NSTEMI sia nella fase territoriale che ospedaliera.

Fase territoriale

Invitare i pazienti con dolore toracico a chiamare sempre il 118 o gli altri numeri di emergenza previsti, promuovendo campagne di sensibilizzazione attraverso mezzi di comunicazione di massa, per ridurre al minimo il ricorso spontaneo al Pronto Soccorso e non aumentare i tempi preospedalieri.

Prevedere almeno un centro Hub-COVID regionale per la gestione e il trattamento dei pazienti COVID-19 o sospetti:

  • dotato di 2 sale di emodinamica, di cui una ad esclusivo utilizzo per le procedure di pazienti COVID-19 o sospetti;
  • una terapia intensiva dedicata all’isolamento e al trattamento dei pazienti COVID-19 o sospetti e/o in rete con una COVID Unit.

Gestire i pazienti con sospetto COVID-19 afferenti con mezzi propri al Pronto Soccorso di un Centro No-COVID ma dotato di Emodinamica h24, attivando in sala di Emodinamica e lungo tutto il percorso del paziente tutte le misure di sicurezza, come da protocolli locali. Trasferire successivamente tali pazienti presso una COVID Unit o ricoverarlo in un’area ed una terapia intensiva dedicata all’isolamento e al trattamento dei pazienti COVID-19.

Fase Ospedaliera sintetizzata nella flow chart seguente:

 

  1. Il Position Paper ANMCO: Gestione dei pazienti con sospetto o conclamato COVID-19 e necessità di procedure di elettrofisiologia e/o elettrostimolazione urgenti (G Ital Cardil>ol 2020;21(5):336-340) detta raccomandazioni:
  • sulle modalità del triage pre ricovero
  • sull’utilizzo dei DPI
  • sulla preparazione della sala di cardiostimolazione-elettrofisiologia
  • sulla gestione dei controlli ambulatoriali di PM/ICD
    • sulle procedure differibili

Test e procedure potenzialmente differibili in pazienti ricoverati o ambulatoriali

  • Controllo in elezione di portatore di PM/ ICD (di presenza) in assenza di sintomi cardiovascolari di nuova presentazione
  • CVE in pazienti stabili asintomatici
  • Test elettrofisiologico in pazienti stabili
  • Tilt test
  • Impianto di LRI in assenza di ictus criptogenetico
  • Impianto di PM per disfunzione del nodo del seno o BAV di II grado non avanzato, senza sincope
  • Impianto di ICD in prevenzione primaria in pazienti stabili a basso rischio (limitatamente ad ambulatoriali); valutare disponibilità di protezione temporanea con defibrillatore indossabile
  • Upgrade a CRT in pazienti stabili
  • Chiusura/occlusione auricola sinistra con dispositivo meccanico
  • Ablazione di fibrillazione e/o flutter atriale in pazienti stabili
  • Ablazione di tachicardie sopraventricolari in pazienti stabili
  • Ablazione di extrasistolia ventricolare in pazienti stabili
  • Estrazione/espianto di elettrodi/ generatore non correlati a infezione e/o a malfunzionamento del sistema di stimolazione
  1. Position Paper ANMCO: Malattie del circolo polmonare e COVID-19 (G Ital Cardiol 2020;21(8):575-583). Elaborato a cura dell’area del circolo polmonare e di alcuni component del CD ANMCO affronta:
  • aspetti di fisiopatologia della infezione SARS CoV-2 nelle sue implicazioni a livello di circolo polmonare (Figura 3)
  • le manifestazioni cliniche: Sindrome da distress respiratorio acuto e ventilazione meccanica ed implicazioni emodinamiche del circolo polmonare; Tromboembolismo venoso: complicanza o causa di mortalità;
  • la terapia per il tromboembolismo venoso e per covid-19

Propone conclusioni che sintetizzano gli aspetti succitati

La malattia da COVID-19 è associata ad uno stato ipercoagulativo, una risposta infiammatoria acuta e alterazioni laboratoristiche differenti dalla CID con rialzo marcato del D-dimero, e rischio trombotico molto più alto di quello emorragico. Il rischio di episodi di TEV è pertanto maggiore, soprattutto in pazienti ricoverati in UTI ventilati meccanicamente, in percentuali variabili (fino al 25-49%) spesso anche in corso di anticoagulazione profilattica. I pazienti affetti da SARS-CoV-2 più gravi presentano polmonite interstiziale, una ARDS con attenuata vasocostrizione polmonare ipossica e ridotta compliance polmonare, con gradi variabili di mismatch ventilazione/ perfusione. Dal punto di vista della meccanica respiratoria, va considerata in tali pazienti una ventilazione protettiva (6 ml/ kg) garantendo livelli di PEEP adeguati alla compliance polmonare ma bilanciati per evitare ridotto ritorno venoso e sovraccarico ventricolare destro. La terapia anticoagulante (preferibilmente eparina) va somministrata nei pazienti COVID-19 affetti da TEV come da linee guida europee 2019, evitando in fase acuta i DOAC per le interazioni farmacologiche con la terapia antiretrovirale. Sono tuttora in corso (ed in parte conclusi) studi sull’utilizzo di eparina a dosi anticoagulanti (e non profilattiche) in pazienti COVID-19 ricoverati in UTI allo scopo di ridurre complicanze tromboemboliche fatali, descritte in alcuni studi autoptici. Il clinico dovrà comunque mantenere un alto livello di sospetto, anche guidato dai livelli di D-dimero, per la diagnosi di TEV in corso di COVID-19.

  1. Position Paper ANMCO: Le attività ambulatoriali cardiologiche nella fase di transizione della pandemia COVID-19 (G Ital Cardiol 2020;21(8):584-588)

Questo documento è rivolto a tutti gli operatori sanitari che lavorano nelle strutture ospedaliere o che operano nelle sedi distrettuali, per quanto a queste applicabile, ed ha lo scopo di favorire la gestione  in sicurezza dei pazienti considerati non sospetti/non probabili (“non a rischio”) di infezione da SARS-CoV-2, candidati ad attività di diagnosi e terapia in ambito ambulatoriale o di ricovero non urgente; nel contempo il documento si pone come obiettivo quello di ridurre al minimo le possibilità di contagio del personale sanitario razionalizzando l’uso dei dispositivi di protezione individuale (DPI). Il documento propone una attenta valutazione preventiva del paziente da sottoporre a prestazioni cardiologiche e suggerisce le corrette modalità di esecuzione delle varie indagini diagnostiche:

 

  1. Position paper ANMCO: Ruolo della Cardiologia nella gestione dei bisogni di salute in era post-COVID-19 (G Ital Cardiol 2020;21(7):509-513)

Esaurita la fase di lockdown ci si è posto il problema di come organizzare la ripresa graduale delle attività ambulatoriali e di ricovero offrendo suggerimenti su:

  • Modalità di riprogrammazione del “passo” CUP e revisione delle liste d’attesa
  • Gestione delle visite con codici di priorità D e P
  • Gestione dei piani terapeutici e della sorveglianza della TAO
  • Controllo dei pazienti portatori di dispositivi impiantabili (pacemaker, defibrillatore, loop recorder)
  • Ridefinizione dell’appropriatezza prescrittiva

Ampio spazio viene proposto per la telemedicina adottata dalla Protezione Civile, fortemente raccomandata dal Piano Nazionale delle Cronicità, che può offrire una serie di vantaggi:

  • Equità all’accesso all’assistenza (ad esempio per pazienti in zone difficilmente raggiungibili o per pazienti fragili e spesso anziani).
  • Miglioramento della qualità dell’assistenza con garanzia della continuità delle cure
  • Mantenimento e miglioramento dei parametri di efficacia, efficienza, appropriatezza, riduzione della spesa
  • Contributo all’integrazione ospedale-territorio

Sono numerose le modalità operative della telemedicina passando dalla telemedicina specialistica (televisita, teleconsulto, telecooperazione sanitaria), alla telesalute (soprattutto nel campo dell’assistenza primaria), alla teleassistenza rivolta alle persone anziane e fragili.

In un momento in cui è ancor più necessario che l’assistenza vada dal paziente e non viceversa, che l’accesso alle strutture sanitarie sia ridotto per contrastare il rischio di contagio, che sia garantita la continuità dell’acceso alle cure, la telemedicina, attraverso le varie modalità operative, può essere in grado di garantire un efficace ed economico mantenimento delle cure. Il Position Paper affronta anche il tema della ristrutturazione dell’attività dei reparti cardiologici con la necessità di adeguamento strutturale, di ridefinizione del numero dei posti letto per far fronte alla necessità di isolamento precauzionale e all’atteso incremento dei ricoveri cardiologici nella fase post lockdown. Riteniamo di aver offerto a tutti gli associati un contributo per affrontare la grave pandemia COVID 19 sia nelle fasi iniziali che in quelle successive al lockdown.

Figura 1: Situazione Mondo

 

Figura 2: situazione Italia

Figura 3: Aspetti di fisiopatologia della infezione SARS CoV-2 nelle sue implicazioni a livello di circolo polmonare