le “altre” facce della sindrome coronarica acuta: dalla diagnosi alle scelte terapeutiche

Dissezione coronarica, sindrome di Tako Tsubo, vasospasmo e aneurismi coronarici, rappresentano da un punto di vista epidemiologico eventi estremamente rari se confrontati alla prevalenza della cardiopatia ischemica classica. Eppure, la loro gestione non è comparabile alla gestione della sindrome coronarica acuta classica e la prognosi non è scevra da complicanze. Nel Simposio si è affrontato innanzitutto il tema delle dissezioni coronariche; la SCAD (Spontaneous Coronary Artery Dissection) è una condizione infrequente che viene sotto diagnosticata tra i pazienti con ACS. Le condizioni di rischio per SCAD sono molteplici, tra cui le giovani donne, l’infiammazione sistemica del tessuto connettivo e la gravidanza. A questi spesso si sovrappone la presenza di fattori stressogeni precipitanti. L'esito a lungo termine dei pazienti che sono sopravvissuti alla loro presentazione iniziale è buono ma gli eventi ricorrenti sono frequenti e questi pazienti richiedono una sorveglianza accurata con la possibilità di evitare situazioni a rischio. Il trattamento frequentemente comporta una gestione medica conservativa per i pazienti stabili e con risoluzione spontanea dell’ischemia; tuttavia, la rivascolarizzazione con PCI o CABG può essere necessaria in una piccola parte di pazienti instabili in cui sono presenti segni di ischemia on going. Studi prospettici devono ancora chiarire gli esiti cardiovascolari nel lungo termine dei pazienti affetti da SCAD. È stato poi affrontato il tema della Sindrome di Tako Tsubo, una entità nosologica attualmente nota a tutti ma le cui vere cause e i cui veri aspetti fisiopatologici rimango ancora non chiari. L’aspetto più interessante sottolineato nella sessione è stato il carattere di sindrome da scompenso cardiaco acuto, prima che ischemico, della STK. La STK deve ovviamente essere sempre messa in diagnosi differenziale nel sospetto di Sindrome Coronarica Acuta. Nonostante le caratteristiche generalmente benigne, la fase acuta della STK deve essere trattata con particolare attenzione poiché non sono infrequenti le complicanze sia sotto il profilo emodinamico che sotto il profilo aritmico. La presenza di Allungamento del QTc è un indicatore prognostico di presenza di aritmie ventricolari. Nella fase acuta è pertanto importate avere particolare attenzione proprio a causa di possibili complicanze. Il documento della Società Europea di Cardiologia da chiare indicazioni alla gestione farmacologica della STK. La prognosi è buona generalmente ed è influenzata dalla presenza di comorbidità preesistenti. È stato poi trattato lo spasmo coronarico, una entità nosologica che ritenevamo definitivamente scomparsa, ma che invece esiste e che le più moderne tecniche di indagine strutturale non hanno permesso di disconoscere. Fondamentale dopo aver fatto una corretta diagnosi, procedere ad una terapia corretta che veda l’utilizzo di calcio antagonisti, nitrati e ovviamente terapia antiaggregante. Infine è stato trattato l’argomento dell’aneurisma coronarico. Questa è un’entità anatomica associata nell’85% dei casi alla malattia coronarica ostruttiva. Quando l’aneurisma si presenta “isolato”, la sua prognosi appare benigna, ad eccezione delle condizioni in cui è di elevate dimensioni (rottura? attività procoagulante?). Il “Driver” Fisiopatologico e Prognostico appare pertanto la malattia ostruttiva associata. Le scelte terapeutiche “aggressive” (chirurgiche & interventistiche) sono per lo più condizionate dal concomitante trattamento della malattia stenosante, o dalle caratteristiche dimensionali della manifestazione.