Le aree grigie nello STEMI

Durante il Mini Simposio sulle aree grigie nel trattamento dello STEMI è stato affrontato per primo l'impatto prognostico nel trattamento delle lesioni non colpevoli. Sappiamo che nei pazienti con STEMI la malattia multivasale si associa ad una prognosi peggiore. In letteratura non abbiamo evidenze significative che la rivascolarizzazione dei vasi non colpevoli modifichi la prognosi. La PCI delle lesioni non colpevoli può essere eseguita durante la PCI primaria o durante la successiva degenza, in pazienti selezionati, senza evidenti rischi addizionali. La procedura sulle lesioni non colpevoli riduce sicuramente il rischio di successive rivascolarizzazioni. L'entità del rischio di eventi precoci legati alle lesioni non colpevoli non è ancora ben definito e, in alcune casistiche, risulta basso. Le Linee Guida suggeriscono un'indicazione di Classe IIb per il trattamento delle lesioni non colpevoli in acuto o comunque prima della dimissione. I predittori di trombosi di stent devono valutare fattori legati al paziente come scompenso cardiaco, sindrome coronarica acuta, età avanzata, la presenza di arteriopatia periferica, diabete mellito e trombocitosi, fattori legati alla lesione (morfologia della placca, lesioni in biforcazione, lunghezza della lesione, presenza di trombo e presenza di graft venosi) e fattori legati alla procedura (tipo, dimensioni, lunghezza e posizionamento degli Stent). Tenendo in considerazione tutti questi fattori con il supporto di valutazione di Score di rischio come il PRECISE-DAPT (in fase precoce) e Il DAPT (ad un anno dallo STEMI) è opportuno prendere in considerazione il prolungamento della doppia antiaggregazione. Tale scelta terapeutica non è proponibile per tutti i pazienti, va personalizzata e soprattutto dobbiamo essere pronti a cambiare strategia valutando sempre sia il rischio trombotico che quello di sanguinamento. Le emorragie maggiori dei pazienti con cardiopatia ischemica si associano a prognosi peggiori. In caso di emorragia intracranica in corso di DAPT vi è indicazione a sospensione e ad intraprendere un singolo antiaggregante se vi è un alto rischio ischemico; in caso di emorragia extracranica se è alto il rischio ischemico continuare ASA, ripresa di DAPT appena possibile, se rischio moderato riprendere ASA entro tre giorni, ripresa di DAPT se entro tre mesi dalla SCA. Se i pazienti erano in trattamento con prasugrel o ticagrelor è necessario effuare descalation a clopidogrel. Per gestire i sanguinamenti in corso di DAPT è fondamentale la ricerca della fonte di sanguinamento e se possibile trattarla; utilizzare inibitori di pompa protonica ad alte dosi; trasfondere se i valori di emoglobina sono inferiori a 7-8 gr/dl. In presenza di compromissione emodinamica utilizzare fluidi ed agenti vasoattivi. In presenza di sanguinamenti è fondamentale la valutazione della necessità e durata della DAPT.