Lipidi e prevenzione cardiovascolare

Interessantissima Main Session sul tema della prevenzione cardiovascolare che ha visto interventi spaziare dalla fisiopatogenesi della placca aterosclerotica alle novità terapeutiche delle dislipidemie. Primo contributo in sala Anfiteatro del Dottor Marcello Arca con la sua relazione dal titolo “Lipidi, lipoproteine e patogenesi della malattia cardiovascolare aterosclerotica”. Si sofferma nel suo intervento su basi fisiopatologiche, sviluppo e progressione di tale patologia. In particolar modo, sul danno vascolare indotto da accumulo di lipoproteine e ApoB. La ritenzione di queste nello spazio subendoteliale e il conseguente danno che inducono è direttamente influenzato dalla quantità di lipoproteine e dal tempo di esposizione. Le ApoB interagiscono con proteoglicani determinando modificazioni strutturali e formazione di ammassi lipidici, stimolo per attività macrofagica e successiva cascata infiammatoria dannosa per l’endotelio.

Prosegue la sessione con l’intervento del Dott. Furio Colivicchi che sottolinea l’importanza della prevenzione primaria (evitare che si manifesti il primo evento clinico). Le Linee Guida ESC del 2019 hanno cambiato totalmente l’approccio alla prevenzione cardiovascolare con i risultati dei 4 principali studi (Metanalisi CTT, IMPROVE-IT, FOURIER, ODYSSEY). La distinzione in profili di rischio differente a partire dal rischio molto alto, alto, moderato, basso ha permesso di porre le basi per un più preciso approccio terapeutico. I pazienti da monitorare attentamente sono quelli ad altissimo rischio con un target di LDL <50 mg/dl; una maggiore aggressività va dedicata ai frequent flayer di natura aterosclerotica con multipli eventi (SCA e STROKE) con valori target di LDL<40 mg/dl. Le armi a nostra disposizione sono statine, ezetimibe e inibitori di PCSK9; questi agiscono sull’epatocita e inducono un aumento dell’espressione del recettore per le LDL sulla sua superfice, con un aumento della clearance per richiamo dal plasma. Il loro utilizzo sinergico permette di ridurre il valore di LDL dell’80%.

Prosegue il Dottor Maurizio Abrignani a ricordarci come portare a target i livelli di colesterolo permette la riduzione degli eventi del 30%. Resta aperto il problema del rischio residuo per cui è fondamentale esplorare le altre componenti, ovvero trigliceridi e LP(a). Per quanto riguarda i trigliceridi il target delle ultime LG è di 150 mg/dl. Il Registro Copenaghen ha mostrato una netta correlazione dei valori di trigliceridi con rischi di SCA e stroke, meno forte con la mortalità. Farmaci a nostra disposizione per ridurre il loro valore sono i fibrati e gli acidi grassi polinsaturi. La LP(a) correla con un aumento di eventi cardiovascolari per valori superiori a 50 mg/dl. Uniche armi reali a nostra disposizione per ridurne i valori al di sotto di tale soglia sono inibitori di PCSK9 e aferesi. Il Chairperson dell’Area Prevenzione Cardiovascolare Daniele Grosseto pone l’attenzione sul problema della intolleranza alle statine, come riconoscerla nella pratica clinica e successivamente gestirla. Le statine sono una pietra miliare nella prevenzione della cardiopatia ischemica e del danno aterosclerotico. Non esiste una chiara definizione di intolleranza alle statine. La Società americana NLA e la Società europea di aterosclerosi (SAMS) la definiscono come intolleranza ad almeno due statine, una utilizzata al dosaggio minimo, la seconda a qualunque dosaggio, associata a sintomi di natura muscolare ma anche alopecia, cefalea, dispepsia, disfunzione erettile, alterazioni degli esami di laboratorio (in primis CPK) e una stretta correlazione dei sintomi con l’inizio della terapia. Una flow chart molto pragmatica prevede esclusione di altre cause dei sintomi, sospensione delle statine per 3-4 settimane, in caso di risoluzione dei sintomi riprendere la statina a basso dosaggio con successiva titolazione fino al dosaggio massimo tollerato. Nel caso in cui il target LDL non venga raggiunto possiamo utilizzare le alterative a nostra disposizione: ezetimibe, resine, inibitori PCSK9. Il Dottor Claudio Bilato ci introduce le categorie di pazienti più a rischio che beneficiano maggiormente di terapia aggressiva su LDL ovvero pazienti con malattia multivasale, diabetici, arteriopatia polidistrettuale (periferica e cerebrovascolare). Pone i riflettori su un nuovo farmaco, l’acido bempedoico (in fase 3 della sperimentazione) che permetterebbe di risolvere le problematiche dei pz non a target ma in quella cosiddetta zona grigia che non permette di prescrivere gli inibitori di PCSK9. Il grande pregio di tale nuova terapia è la minor tossicità a livello muscolare.

Considerando il tema principale di ANMCO 2020 quale la cardiologia di genere conclude questa Main Session la Dott.ssa Cristina Angela Giannattasio con una relazione sulla dislipidemia nelle donne. Sottolinea come le attuali carte del rischio considerino il sesso femminile sostanzialmente a basso rischio, tranne nel caso di donne nella sesta decade di vita e fumatrici. Condizione probabilmente dipendente dall’alternanza estroprogestinica che comporta il mantenimento di una pressione arteriosa più bassa, una maggior elasticità dei vasi, regolazione dei livelli di HDL e LDL, il tutto traducendosi in una minor tendenza a sviluppare la placca. Tuttavia, è importante considerare due aspetti quali la gravidanza e la menopausa che comportano una maggior attenzione e sartorializzazione nell’approccio terapeutico nella donna.

 

Giuseppe Parisi