Ipercolesterolemia: sappiamo proprio tutto?

In una epoca di grande impegno delle risorse del SSN per pazienti ad elevato rischio cardiovascolare, target proposti, e novità terapeutiche, nel nostro Congresso non si poteva non dedicare una sessione ad uno dei fattori maggiormente relati ad eventi cardiovascolari: l’ipercolesterolemia. In Sala Agorà, infatti, dalla epidemiologia ai nuovi trattamenti sono stati discussi i punti cardine di questa importante condizione. Ad aprire la sessione è il Dott. Aldo Pietro Maggioni che con una esaustiva panoramica epidemiologica, ha mostrato come la popolazione ad elevato rischio (circa 17.126) rappresenta lo 0,56% dei totali assistiti (dati 2011). Ma quanti pazienti alla dimissione da un evento vascolare aterotrombotico vengono trattati con statine in una epoca di schiaccianti evidenze a favore del trattamento? Ebbene solo il 63% dei dimessi con evento cardiovascolare beneficiava di un trattamento con statine, con ancor minore rappresentazione del trattamento quando guardiamo ai dati di dosaggio ottimale nel primo anno di follow-up. Con questo impegno epidemiologico quali sono i costi per il SSN? Quando chiediamo un impegno economico del SSN è doveroso guardare alla spesa totale, e alle varie proporzioni. Dalle proporzioni emerge, infatti, che le ri-ospedalizzazioni continuano a rappresentare il maggior determinante dei costi per il SSN impegnando circa 80% della spesa totale, e dove solo il 5.6% viene veicolato per la sostenibilità per farmaci cardiovascolari (CV). E nei farmaci CV come si inseriscono le statine? Quando ci caliamo nella realtà ci rendiamo conto di come la prescrizione di statine, la posologia consigliata e la continuità prescrittiva sono molto lontane dall’essere ottimali. Conclude la sua esaustiva relazione ricordando come le autorità sanitarie, i cardiologi, i MMG dovrebbero collaborare più attivamente per ridurre il gap tra quanto consigliato dalle Linee Guida e quanto eseguito nella pratica clinica corrente. Dalla panoramica generale epidemiologica, si è passati al focus su una particolare sottopopolazione, ovvero pazienti con ipercolesterolemia familiare. Il Prof. Arca, partendo dai meccanismi di base fino alla associazione con eventi coronarici, ricorda come circa il 70% dei pazienti asintomatici con questa condizione mostra eventi CV precoci. Si sottolineava, come in assenza di trattamento, vi è un elevato rischio di sviluppare malattia coronarica precoce (rispettivamente entro 55/60 anni per femmine e maschi). Ricordando i criteri diagnostici, si sottolineava come questa condizione resti ancora sotto diagnosticata. E quando guardiamo alla percentuale di pazienti con questa condizione e ai target di LDL ci rendiamo conto di quanto ancora siano molto lontani da quelli attesi. Al Dott. Mugelli viene affidato il compito di discutere delle nuove opzioni terapeutiche: gli inibitori PCSK9. Inizia illustrando come gli studi genetici ed epidemiologici siano a supporto dell’intervento farmacologico mirato. La terapia di statine determina un aumento dei livelli di PCSK9 che contrasta la loro efficacia e che giustifica l’associazione con inibitori di PCSK9. Tali premesse giustificano appieno una strategia che prevede l’impiego di anticorpi monoclonali con l’obiettivo di inibire specificatamente gli effetti di PCSK9 sull'LDL-R. Ma quanto costano e quanto sono sostenibili dal SSN? Dati gli elevati costi attuali e le evidenze, FDA prevede l’impiego degli I-PCSK9 in aggiunta alla massima dose tollerata di statina in pazienti con “ipercolesterolemia familiare eterozigote” ed in pazienti con “malattia cardiovascolare aterosclerotica” che necessitino di una “ulteriore riduzione del C-LDL”. Poiché attualmente le statine restano il principale presidio terapeutico in pazienti con ipercolesterolemia, si rende necessario precisare che il percorso diagnostico e terapeutico del singolo paziente da avviare al trattamento con I-PCSK9 dovrebbe essere precisamente documentato. In particolare, la “massima dose tollerata di statina” dovrebbe essere adeguatamente verificata ed ogni variazione terapeutica e opportunamente registrata.

Ipercolesterolemia