Nel pomeriggio della seconda giornata si è tenuta nella sala Polis in presenza Live una interessante Main Session sullo scompenso cardiaco avanzato.
Il Dottor Cipriani ha aperto i lavori della sessione parlando del ruolo del ventricolo destro. Ha sottolineato come in passato si sia data poca importanza al ventricolo destro, forse per un’influenza negativa dei cardiologi pediatri che con la circolazione di Fontan escludevano il ventricolo dx dal circuito cardiovascolare. Ci ha parlato dell’aspetto anatomico triangolare e della sua funzione, caratterizzata da un minor consumo di energia rispetto al ventricolo sinistro e da un’alta compliance con maggiore capacità di adattamento a sovraccarichi di volumi e minore a quelli di pressione. La disfunzione ventricolare destra è un segnale di allarme di un problema clinico rilevante, ma non esiste un cut off che segna il limite della disfunzione ventricolare dx. L’imaging cerca di aiutarci, grazie alle ricostruzioni tridimensionali si possono avere volumetrie e stime di funzione accurate, lo strain con la funzione longitudinale (GLS) ha un valore superiore alla frazione di eiezione e correla con la fibrosi e la disfunzione sistolica del ventricolo dx. Ma non esiste un singolo parametro predittivo; generalmente più parametri possono identificare la comparsa di disfunzione del Vdx.
Dal punto di vista clinico, valutando l’emodinamica del Vdx se si ha una disfunzione in via anterograda, si ha una riduzione dello stroke volume, in via retrograda abbiamo congestione venosa e la sindrome cardio-epatorenale (congestione epatica ed intestinale, malassorbimento) che porta a cachessia. Uno dei punti di discussione più dibattuti nello scompenso avanzato è quando indirizzare il paziente ad una assistenza ventricolare sinistra prima che compaia la disfunzione dx, non esistendo delle valide assistenze ventricolari destre. La disfunzione del Vdx è un marker di prognosi negativa nella insufficienza cardiaca avanzata, va ricercata con l’imaging e in caso di evidenza di pressioni polmonari elevate è utile un cateterismo ventricolare dx, in quanto al peggiorare della funzione del ventricolo dx si ha un incremento di eventi avversi e mortalità.
Il Dottor Iacoviello ha parlato della definizione di scompenso cardiaco avanzato secondo le linee guida attuali: sono i pazienti non stabilizzati, in cui i trattamenti non convenzionali non sono sufficienti a controllare i sintomi e necessitano di terapie avanzate. I criteri diagnostici di HFA sono: la presenza di sintomi severi classe NYA II-IV, la severa disfunzione cardiaca, l’ospedalizzazione o le visite non programmate, la severa riduzione della capacità funzionale. L’imaging ci consente di evidenziare severa disfunzione, severa limitazione della capacità funzionale, picco di VO2 <14 in pz con betabloccanti e <12 senza betabloccanti. La diagnosi e la stratificazione prognostica di un paziente con scompenso cardiaco avanzato necessitano di un approccio multiparametrico.
La Dottoressa Aspromonte ha parlato della congestione cardiaca sia di tipo intravascolare che interstiziale/tissutale, ricordando che molti pazienti con scompenso avanzato li presentano entrambi. I glicosamminoglicani sono i costituenti fondamentali del nostro interstizio, legano acqua, sodio, idrogeno. Lo scompenso cardiaco avanzato è caratterizzato dalla congestione delle vene e delle arterie del reservoire splancnico e nell’interstizio edemigeno da un alterato flusso linfatico.
La cellula epatica è alterata dall’adenosina che aumenta a causa della congestione splenica e da alterazioni renali che portano alla sindrome epato-cardio-renale.
Esistono diversi sistemi di bioimpedemetria, che misurano l’indice di congestione dei pazienti, riuscendo a controllare il paziente intercettando precocemente le fasi di scompenso.
AKI, l’insufficienza renale acuta spontanea nel paziente con scompenso avanzato ha una prognosi negativa rispetto ad una AKI indotta da uso di diuretici. Sicuramente la terapia va targhettata verso una terapia di precisione impostata sul paziente.
dottoressa Frigerio ci ha parlato dell’impatto del genere sulla terapia medica dello scompenso cardiaco avanzato. Ha mostrato dai dati scientifici epidemiologici che dimostrano che le donne si ammalano di scompenso in età più avanzata e sviluppano più frequentemente uno scompenso ad EF conservata, probabilmente per differenze di assetto ormonale, assetto genetico, dimensioni del corpo, stili di vita, eziologia, comorbidità e modelli di riferimento.
Attraverso una disamina dei più importanti trial farmacologici e di resincronizzazione sullo scompenso cardiaco, ci ha illustrato che i farmaci possono dare risultati diversi in uomini e donne, ciò potrebbe dipendere anche dalla numerosità del campione e della % di donne coinvolte, dagli endpoint esaminati, dall’effetto cardioprotettivo degli estrogeni. Gli estrogeni infatti rallentano l’invecchiamento, danno un minor dispendio energetico e minor sviluppo di ipertrofia. Esiste una più lenta clearance nelle donne dei farmaci ad esempio i betabloccanti. Ha concluso la sua relazione parlando del comportamento paradosso della terapia con CRT nelle donne scompensate che presentano un’incidenza maggiore di complicanze soprattutto dopo impianto del catetere sinistro, ma hanno anche capacità maggiori di rimodellamento positivo del ventricolo sinistro (forse perché il cuore è più piccolo, o perché l’eziologia più frequentemente non è ischemica, hanno meno fibrosi e più spesso dissincronia?).
La dottoressa Valente ha parlato delle differenze di genere e outcome nell’uso di dispositivi di assistenze ventricolari e trapianto di cuore, partendo dalla segnalazione che negli ultimi 10 anni in Italia si è ridotto notevolmente del numero di trapianti (meno 100 ogni anno). Nelle liste di iscrizione a trapianto le donne sono il 20%, ed è più alta la % di donne donatrici rispetto alle riceventi (stesse proporzioni in Europa ed in USA). In età avanzata la sopravvivenza delle donne è superiore di un anno vs gli uomini. Molte donne trapiantate in età giovanile vogliono spesso una gravidanza, che non è impossibile ma richiede un percorso multidisciplinare, con ottimizzazione del tempo eseguendo una biopsia pre-gravidanza che escluda il rigetto attivo e ottimizzando la terapia immunosoppressiva. Gli studi sulle assistenze ventricolari dimostrano che le donne hanno una sopravvivenza minore rispetto agli uomini ed hanno complicanze diverse dagli uomini quali: sanguinamenti genitourinari, una maggior incidenza di stroke e la trombosi del device.
L’età media delle donne che impiantano un VAD è diversa dagli uomini, sono mediamente più giovani, sono diversi i fattori di rischio e anche l’eziologia della cardiomiopatia di base, ove la cardiopatia ischemica è inferiore 21% (nelle donne) vs 42% (negli uomini). La mortalità è risultata più alta post impianto di VAD.
In Italia le donne hanno meno probabilità di essere messe in lista trapianti, hanno un rischio più elevato di immunizzazione se hanno avuto gravidanze ed una incidenza maggiore di rigetto cellulare immunomediato; per i VAD l’outcome è peggiore rispetto agli uomini, forse perché non esistono device di assistenza creati per donne.
Anche questa Main Session partendo da un problema clinico rilevante e diffuso come lo scompenso cardiaco avanzato, seguendo il filo conduttore del congresso della medicina di genere, ha sottolineato le differenze nelle risposte terapeutiche legate al sesso femminile.
