Malattia di Fabry: le nuove frontiere della terapia

Il Dott. F. Pieruzzi ha presentato gli aspetti più innovativi della terapia della malattia di Fabry dal punto di vista del cardiologo.

Il cardiologo ha un ruolo fondamentale nella diagnosi di malattia di Fabry, per indirizzare le scelte terapeutiche è fondamentale non solo sospettare la patologia ma anche caratterizzare la correlazione genotipo-fenotipo del singolo paziente.

Uno dei fattori che rendono più difficoltosa la diagnosi è la presenza di varianti, in alcuni pazienti l’interessamento è prevalentemente cardiaco e si manifesta con una cardiopatia ipertrofica in assenza dei sintomi e segni classici. Un dato molto interessante è l’identificazione di pazienti con malattia di Fabry all’interno di popolazioni con cause secondarie di cardiopatia ipertrofica quali l’ipertensione arteriosa o con fibrosi miocardica che non può essere spiegata da altre condizioni.

Dopo avere fatto una diagnosi precisa il cardiologo deve valutare e caratterizzare il danno d’organo cardiaco al fine di avviare il paziente alla terapia più opportuna. La terapia aggiuntiva è fondamentale per cambiare la prognosi e la qualità di vita di questi pazienti; oltre alla terapia specifica è quindi importante trattare le diverse manifestazioni cliniche come aritmie, scompenso cardiaco, cardiopatia ischemica mentre in assenza di evidenza di coinvolgimento cardiaco c’è indicazione al solo follow up del paziente.

Grazie all’integrazione delle tecniche di imaging cardiologico è possibile identificare il danno cardiaco precocemente, prima di arrivare all’ipertrofia e senza eseguire una biopsia. La possibilità di fare una diagnosi e quindi una terapia precoce riveste una particolare importanza in quanto il danno d’organo avviene già nelle fasi pre-cliniche ed  i benefici della terapia enzimatica sostitutiva in presenza di danno d’organo  cardiaco e renale avanzato non sono altrettanto efficaci. La prognosi dei pazienti non trattati è infausta.

Tra gli esami che ci vengono in aiuto si annoverano l’elettrocardiogramma, analizzato in modo specifico, e la RMN cardiaca. L'individuazione della fibrosi miocardica con la metodica del Late Gadolinium Enhancement alla RMN cardiaca è legata ad una peggiore qualità di vita, ad una  sopravvivenza minore ed una peggiore risposta alla terapia enzimatica sostitutiva.

Le armi terapeutiche a nostra disposizione sono la terapia enzimatica sostitutiva e la terapia chaperonica che è indicata solo per le mutazioni suscettibili. Sono in corso numerosi studi di valutazione dell’efficacia che utilizzano anche le tecniche di RMN.

Il Dott. R. Mignani ha approfondito ulteriormente il tema delle nuove frontiere della terapia della malattia di Fabry e dell’importanza di un inizio precoce.

È stato ribadito che la terapia è attualmente basata su due principali presidi che sono la terapia enzimatica sostitutiva e la terapia chaperonica, mentre nel controllo dei sintomi è importante l’utilizzo della terapia aggiuntiva (es. ACEI/ARB, antiaggreganti, carbamazepina, statine). Sulla terapia enzimatica basata sull’agalsidasi sono disponibili numerosi studi rispetto alla terapia chaperonica che è di più recente introduzione ma anche i dati disponibili su quest’ultima sono promettenti.

La chiave di volta per il successo del trattamento è comunque rappresentata dalla precocità dell’inizio. Infatti la terapia è scarsamente efficace nei pazienti che all’inizio del trattamento presentano proteinuria o insufficienza renale. Tra le possibili cause dell’insuccesso della terapia si annoverano il basso dosaggio utilizzato, lo sviluppo di anticorpi, di tolleranza, gli eventi avversi, la necessità di ospedalizzazione per la somministrazione della terapia infusionale.

Tutte queste limitazioni osservate negli anni hanno portato allo sviluppo di nuovi trattamenti. I quattro farmaci in fase di sperimentazione più avanzata sono una nuova formulazione di enzima ricombinante di origine vegetale, due sostanze in grado di agire a monte riducendo la formazione del substrato e la terapia genica basata sull’utilizzo di adenovirus come vettore.

 

Gemma Filice