MEET THE EXPERT – L’anticoagulazione nel paziente con Fibrillazione Atriale e Neoplasia

In occasione di questo “meet the expert” è stata offerta la possibilità di approfondire il tema della scelta e della gestione della terapia anticoagulante in presenza di fibrillazione atriale e cancro, argomento tuttora aperto e dibattuto, che investe frequentemente il cardiologo nella sua attività clinica quotidiana e che è destinato, con il passare del tempo, a divenire sempre più frequente, grazie ai progressi delle cure oncologiche.

La correlazione tra queste due condizioni cliniche è molto forte, circa il 20% dei pazienti con fibrillazione atriale (FA) ha una storia di cancro e il cancro stesso, di per sé, può favorire l’insorgenza della FA con un meccanismo multifattoriale, oltre al fatto che anche alcune terapie anti-neoplastiche possono svolgere un effetto favorente.

L’elemento chiave del problema terapeutico-gestionale di questi pazienti è il fatto che gli stessi presentano, da un lato un maggior rischio tromboembolico rispetto ai non neoplastici e questo appare particolarmente elevato in presenza di tumori polmonari e nelle forme tumorali avanzate e metastatiche, ma come altra faccia della medaglia, presentano anche un più alto rischio emorragico rispetto alla popolazione generale, pertanto la difficoltà maggiore per il cardiologo è proprio quella di soppesare ambedue questi aspetti, riuscendo a scegliere il management ottimale per il paziente. Appare pertanto più che mai necessario un approccio integrato, una gestione condivisa attiva da parte di un team multidisciplinare (cardiologo, oncologo, onco-ematologo, internista).

In queste situazioni non possiamo neppure avvalerci dei classici score di rischio tromboembolico (CHA2DS2VASC) e emorragico (HAS-BLED), poiché questi ultimi non considerano la presenza di un tumore e non sono stati inizialmente validati anche in questa categoria di pazienti.

Dopo un’attenta analisi rischio/beneficio individualizzata sullo specifico paziente, fino ad oggi l’usual care è stata la terapia con un VKA (warfarin), svariate evidenze tuttavia ci mostrano come questi casi si associno ad un TTR significativamente più basso. In questo setting clinico, i dati sull’utilizzo degli anticoagulanti orali diretti (DOAC) finora sono molto pochi, anche se incoraggianti; questi derivano essenzialmente dall’analisi dei sottogruppi dei trial registrativi; tra questi dobbiamo sicuramente tener conto dell’analisi post-hoc eseguita nello studio ENGAGE AF - TIMI 48 che, pur avendo escluso all’atto della randomizzazione i pazienti con cancro attivo e/o con terapia anti-neoplastica on going, ha incluso nell’analisi dei risultati, anche i pazienti con cancro di nuova insorgenza o recidivante durante il follow-up. Tra i 1153 pazienti così valutati, non è stata osservata nessuna interazione significativa tra il trattamento e la condizione neoplastica sia riguardo gli endpoint di efficacia che di sicurezza.

Una recentissima meta-analisi che riunisce insieme 5 trial, per un totale di quasi novemila pazienti con FA e cancro trattati con DOAC, conferma come questi ultimi risultino una valida alternativa ai VKAs.

I dati che provengono dal real world, tuttavia non sono così incoraggianti, in quanto un quarto dei pazienti con FA e cancro attivo non viene trattato con alcuna terapia anticoagulante e, in un terzo dei casi viene trattato con eparina a basso peso molecolare a dosaggio profilattico.

Sembra pertanto più che mai evidente come vi siano ancora molti “unmet needs” in questo particolare contesto clinico. Da queste necessità prende le mosse lo studio tuttora on going, BLITZ-AF Cancer, promosso dalla Heart Care Foundation - Fondazione per il Tuo Cuore ONLUS, uno studio osservazionale, multicentrico, non interventistico, condotto in 5 paesi europei, dei quali l’Italia è il centro coordinatore, il cui disegno si prefigge di arruolare un campione di 1500 pazienti con FA e cancro (quest’ultimo diagnosticato entro gli ultimi 3 anni dall'arruolamento), almeno per due terzi trattati con agenti anti-trombotici, con un follow-up di 12 mesi. L’obiettivo principale dello studio è quello di raccogliere informazioni aggiornate sull'epidemiologia clinica e la gestione di tali pazienti in un contesto di real world, con un focus specifico sull'uso dei trattamenti antitrombotici. Come obiettivi secondari invece si prefigge di valutare l'associazione tra i diversi trattamenti antitrombotici (o tra l’assenza di questi) e gli eventi trombo-embolici arteriosi e venosi, emorragici e la mortalità, il numero e la durata dei ricoveri ospedalieri e la qualità della vita. Infine potrà contribuire a convalidare prospetticamente gli scores CHA2DS2VASC e HAS-BLED in questo specifico gruppo di pazienti. Ad oggi risultano già arruolati 632 pazienti e uno degli elementi più significativi emersi dall’analisi preliminare dei dati finora raccolti, mostra come ben il 90% di tali soggetti alla valutazione cardiologica iniziale abbia un score CHA2DS2VASC ≥ 2.

Danilo Puccio