Meet the expert: snodi decisionali nel trattamento delle pericarditi ricorrenti

Nella giornata conclusiva del Congresso ha rivestito un grande interesse la trattazione della tematica della pericardite ricorrente da parte del Dott. Massimo Imazio che ha approfondito la tematica dal punto di vista cardiologico e del Dott. Antonio Brucato che ci ha introdotto la parte reumatologica.

Le linee guida ESC ci dicono che dobbiamo trattare tutti gli episodi come il primo somministrando ASA e FANS sempre associati alla Colchicina che è un trattamento di prima linea anche nei primi episodi. In caso di fallimento della terapia i FANS dovranno essere sostituiti con i corticosteroidi mantenendo la terapia con Colchicina, se i sintomi dovessero persistere il trattamento di terzo livello è una terapia di associazione che vede l’utilizzo i tutti e tre i farmaci. Se il paziente non risponde alla triplice terapia, in particolare se non riesce a sospendere il cortisone senza avere recidiva oppure se ha recidiva nonostante l’utilizzo della Colchicina, c’è indicazione all’utilizzo di terapie alternative come l’Azatioprina, le Immunoglobuline e l’Anakinra. In particolare, se il paziente ha un fenotipo non infiammatorio, non ha febbre e la PCR è normale, è consigliata la terapia con Azatioprina o Immunoglobuline, se invece il paziente ha un fenotipo infiammatorio è opportuna la terapia con inibitori dell'IL-1. La pericardiectomia è indicata solo in caso di fallimento della terapia medica.

Gli studi dimostrano che l’utilizzo della Colchicina associata alla terapia convenzionale riduce significativamente il rischio di recidiva sia nella pericardite acuta che in quella ricorrente.

I farmaci corticosteroidei sono indicati se il paziente non risponde alla terapia di prima linea, come terapia di combinazione qualora i FANS siano controindicati e in altri casi particolari. Il Dott. Massimo Imazio ha sottolineato che questi farmaci sono associati ad un aumento del rischio di recidiva delle manifestazioni cliniche di malattia se utilizzati ad alte dosi, devono invece essere utilizzati a dosi medio-basse e la somministrazione deve essere interrotta gradualmente.

Come trattare i pazienti con recidive nonostante l’utilizzo di FANS e corticosteroidi? Per rispondere a questo problema la ricerca si è concentrata sugli agenti biologici il cui capostipite è l’Anakinra (anti IL-1). Gli studi hanno dimostrato che l’aggiunta di questo farmaco alla terapia riduce le recidive, i ricoveri in pronto soccorso e le ospedalizzazioni. Questo farmaco è anche uno strumento che permette di sospendere la terapia corticosteroidea. Per il successo della terapia sono importanti sia la durata che la sospensione graduale.

Il Dott. Antonio Brucato ci ha illustrato l’approccio alla diagnosi e alla terapia dal punto di vista del reumatologo.

Nel 5% dei casi i pazienti con pericardite recidivante hanno una malattia autoimmune reumatologica classica come l’artrite reumatoide, soprattutto in questi casi è quindi importante un approccio multidisciplinare.

La sarcoidosi va sempre sospettata in caso di linfoadenopatie mediastiniche. Tra le vasculiti l’arterite di Takayasu è caratteristica delle giovani donne, in questo caso le misurazioni della pressione arteriosa tra gli arti possono essere differenti, invece nell’ arterite di Horton il quadro è spesso confuso e la TC evidenzia un ispessimento delle pareti dell’aorta. È molto importante tenere sempre presenti le red flags dell’amiloidosi come la presenza di macroglossia, di sindrome del tunnel carpale bilaterale, di proteinuria. La presenza di malattia di Behçet è da sospettare in caso di presenza di ulcere orali o genitali recidivanti.

Molti pazienti con pericardite recidivante presentano una forma che ricorda una malattia autoinfiammatoria dominata dal ruolo dell’IL-1, pertanto in questi casi i farmaci inibitori dell'IL-1 in aggiunta alla terapia classica sono molto efficaci.

Gemma Filice