Mini Simposio: Cosa ho imparato dal mio più importante errore professionale

Nell’ampia scelta formativa all’interno del ricco programma congressuale di quest’anno si è dato spazio anche ad un simposio dedicato all’autocritica professionale, attraverso la revisione pubblica dei propri errori gestionali in particolari casi clinici aneddotici. Si è dato voce pertanto alle tre figure cardiologiche ospedaliere principali: quella del cardiologo clinico (Dott.ssa Alessandra Chinaglia) che ha riportato un caso di tamponamento cardiaco sottoposto a pericardiocentesi evacuativa con successiva sindrome da decompressione pericardica purtroppo fatale, quella dell’emodinamista (Dott. Giacinto Calculli) che ha trattato un caso di dissezione aortica di tipo A, fin dall’inizio erroneamente interpretata come un sospetto STEMI e infine, quella dell’elettrofisiologo (Dott. Maurizio Lunati) che ha esposto invece un caso di sincope pluri-recidivante etichettata per anni come manifestazione di malattia epilettica, ma che invece sottendeva ad un malfunzionamento del pacemaker precedentemente impiantato, ma più volte mal interrogato. Al di là dei singoli casi clinici brillantemente esposti, è emerso come elemento principale di errore comune a tutti, l’etichetta, spesso attribuita inizialmente al paziente, ma che poi finisce per influenzare tutte le scelte diagnostiche e terapeutiche successive, allontanando il clinico dalla possibilità di altre ipotesi diagnostiche. In termini tecnici questo è quello che gli esperti chiamano “errore di fissazione”; tale fenomeno si verifica spesso nella gestione dell’emergenza e può essere classificato in tre forme distinte: 1) non tenere in giusta considerazione la rara, ma corretta alternativa: “Questo e solo questo è il problema”; 2) escludere a priori la possibilità di tenere in considerazione un’alternativa: “Il problema può essere tutto eccetto che questo”; 3) non riconoscere il problema ed escludere di conseguenza la possibilità di agire: “Non esiste alcun problema”. Di certo il simposio si è rivelato un momento di riflessione condivisa tra i numerosi colleghi presenti e ha offerto la possibilità di far esperienza dagli errori altrui con l’intento di non commetterne di similari.