Mini Simposio “Trattamento interventistico dell’Ipertensione Polmonare”

Argomento forse un po' più di nicchia, ma non per questo meno premiato da parte dell’auditorio, che ha seguito con viva partecipazione al Village di Levante quanto esposto dai nomi più prestigiosi a livello nazionale sul tema. Il Dott. Andrea Maria D’Armini ha presentato inizialmente quelle che sono le principali indicazioni e i limiti dell’endoarterectomia polmonare (PEA), quale trattamento risolutivo dell’Ipertensione Polmonare Cronica Trombo-Embolica (CTEPH). La PEA rappresenta ad oggi il trattamento gold standard per la CTEPH, il numero delle procedure è in continua crescita anche grazie ai notevoli passi avanti fatti in questi ultimi decenni riguardo l’operabilità dei pazienti. Riguardo l’età ad esempio, chiaramente i pazienti con meno di 70 anni rappresentano i migliori candidati, tuttavia non è considerata più una controindicazione all’intervento; un aspetto importante è ancora oggi il riferimento tardivo del paziente, ormai in classe NYHA avanzata, non considerando che la CTEPH è una patologia purtroppo ad andamento irrimediabilmente evolutivo se non trattata. Anche la presenza di resistenze polmonari (PVR) elevate non rappresenta una controindicazione all’intervento, seppur valori pre-operatori di PVR > 1200 dyn.s.cm -5 si associano ad un aumentato rischio di mortalità post-operatoria. Un tempo si pensava di poter trattare unicamente le lesioni dei vasi prossimali ma oggi, grazie ad una modifica adottata dal Centro di Pavia al protocollo originale di San Diego, è possibile godere di più tempo durante l’intervento per riuscire a trattare anche le distalità vascolari. Anche le lesioni occlusive più distali sono aggredibili mediante una dissezione intimale progressiva che parte a livello prossimale. Altro elemento chiave per un risultato che sia emodinamico e non “cosmetico” è il numero di rami arteriosi polmonari riaperti, direttamente proporzionale al successo dell’intervento. Infine riguardo le possibili comorbidità presenti, l’unica che costituisce una controindicazione assoluta all’intervento è rappresentata dalla coesistenza di una pneumopatia significativa. Sentito il punto di vista del chirurgo, è stata la volta del Dott. Massimiliano Palazzini, esperto cardiologo interventista, che ha esposto le indicazioni e i limiti dell’angioplastica polmonare (BPA). In circa il 37% dei casi i pazienti affetti da CTEPH risultano inoperabili così come in circa il 20% dei pazienti operati vi è la persistenza o la ricorrenza dell’Ipertensione Polmonare. I problemi iniziali legati alla BPA erano principalmente correlati al danno da riperfusione. Nel corso dei successivi 10 anni si è perfezionata la tecnica utilizzando palloni più piccoli, preferendo un approccio multi-step (procedure ripetute) e la riapertura di pochi segmenti per singola procedura. Adottando tali accorgimenti, dal 2015 i risultati pubblicati mostrano un significativo calo dei side effects e della mortalità rispetto al passato. Anche il gruppo di Bologna ha trattato con questi nuovi approcci finora 45 pazienti, tutti giudicati inoperabili, con mortalità periprocedurale e a 6 mesi pari a zero. Il Dott. Claudio Picariello infine, ha trattato le indicazioni al trapianto polmonare, infatti qualora vi sia una risposta clinica inadeguata, nonostante un’ottimale terapia medica specifica per l’Ipertensione Polmonare, occorrerebbe iniziare a pensare all’inserimento in lista trapianto. Ovviamente è bene affidarsi ad un centro esperto, dotato anche di un adeguato programma riabilitativo. Sono disponibili diverse tipologie di trapianto, il singolo polmone riservato generalmente ai più anziani, il bilateral lung, la tipologia più diffusa e l’heart-lung, in genere utilizzato nel CHD-Eisenmengers. Le controindicazioni maggiori sono rappresentate dall’infezione HIV attiva, dalla storia di cancro attivo negli ultimi 2 anni, dalla presenza di epatopatie virali B e/o C, da un eGFR <50ml/min/1.73mq, mentre le principali controindicazioni relative sono l’obesità, il diabete mellito, una coronaropatia non aggredibile, le connettivopatie con manifestazioni extra-polmonari. Spesso è anche necessario ricorrere ad un bridging al trapianto ed in questi casi il bridge ideale è costituito dall’upper V-A ECMO cioè un ECMO con accessi a livello succlavio in modo da permettere al paziente di seguire anche un ciclo riabilitativo. Si può ricorrere anche al balloon atrial septostomy (BAS) non tanto come bridge, quanto come procedura palliativa per i soggetti esclusi dall’inserimento in lista. Dopo questa dettagliata disamina appare chiaro come oggi il paziente con ipertensione polmonare debba necessariamente ricevere un approccio multidisciplinare, perché le scelte terapeutiche possono essere diverse e soprattutto individualizzate.