Minimaster I nuovi anticoagulanti orali nella prevenzione del tromboembolismo nella fibrillazione atriale: scenari clinici e prospettive future. Position Paper ANMCO

Cari Colleghi, il Minimaster dei nuovi anticoagulanti orali (NAO) nella prevenzione del tromboembolismo (TE) nella fibrillazione atriale (FA), ha registrato un grande successo in termini di adesione con la sala Agorà piena e con grande partecipazione da parte del pubblico. I NAO rappresentano una valida alternativa agli anticoagulanti orali per profilo di efficacia e di sicurezza. La dottoressa Celli ha aperto i lavori con una panoramica sui NAO, sui loro meccanismi d’azione, sulle indicazioni e controindicazioni e sui vantaggi emersi nei recenti studi clinici. È stata evidenziata nella scelta del farmaco anticoagulante l’importanza della insufficienza renale (soprattutto i valori di creatinina clearance), il peso corporeo, l’uso dei due score CHAD2DS2VASc e HASBLED con la valutazione anamnestica delle emorragie pregresse distinguendo anche in base alla sede di emorragia con differenze di rischio e scelta del farmaco tra i distretti endocranici e gastrointestinali. Importante inoltre valutare nei pazienti con politerapie l’aderenza al trattamento e l’interazione dei NAO con altre molecole. Il dottor Ammirati ha mostrato dati di confronto tra i vari tipi di terapie anticoagulati, aspirina e NAO nella FA, sottolineando l’inefficacia dell’aspirina, con pari rischio emorragico rispetto al Warfarin (studio AVERROES), e i dati di sicurezza ed efficacia con riduzione drastica soprattutto delle emorragie endocraniche con l’uso dei NAO. Tutti i dati clinici dimostrano che i pazienti, soprattutto ad alto rischio con CHAD VASC tra 2 e 9, hanno un beneficio clinico con riduzione degli eventi tromboembolici e minor rischio emorragico con utilizzo dei NAO versus Warfarin. Esistono degli svantaggi nell’utilizzo dei NAO: la mancanza di test di laboratorio quantitativi (esistono al momento solo valutazioni qualitative aPTT per il dabigatran e PT per gli inibitori del Fattore Xa), la commercializzazione e l’utilizzo di antidoti ancora in fase iniziale. Il dottor Tizzani ha affrontato a seguire proprio l’argomento delle complicanze emorragiche dei NAO, partendo dalla definizione di sanguinamento maggiore, descrivendo poi il trattamento delle emorragie da NAO con sospensione del farmaco (emivita breve), riduzione dell’assorbimento intestinale, utilizzo di presidi di emostasi meccanica e somministrazione di emoderivati e complessi protrombinici concentrati (Feiban il più utilizzato). Ma non perdiamoci d’animo perché è già in commercio l’antidoto del dabigatran “l’idaruciximab” ed è in uscita l’inibitore del fattore Xa (Andexanet alfa). La difficoltà maggiore sottolineata molto bene dal dottor Moschini rimane paradossalmente la definizione di fibrillazione atriale non valvolare (FANV) non chiarita in tutte le linee guida esistenti. Il registro Loire Valley è stato uno dei pochi studi a valutare il rischio tromboembolico (TE) nelle diverse valvulopatie, rischio risultato troppo alto e proibitivo per l’uso dei NAO nelle protesi meccaniche e nella stenosi mitralica reumatica. Nella seconda sessione pratica la dottoressa Moreo ha sottolineato l’importanza dell’ecocardiogramma transtoracico nel fornire informazioni complementari a quelle cliniche ed utili a gestire il paziente con FANV. La funzione diastolica in particolare il valore del rapporto E/e', in un recente studio si è dimostrato associato alla presenza di trombi in auricola sinistra con una miglior correlazione rispetto al CHAD2 VASc2. Le nuove tecnologie come lo strain e la risonanza magnetica cardiaca (RMN) riescono a valutare la fibrosi della parete atriale che si associa ad un aumento delle recidive. Recenti studi di ricerca hanno dimostrato come la TAC 3D permette la valutazione morfologica dell’auricola sinistra, ed è stato trovato un minor rischio di TE per la morfologia ad “ ala di pollo”. L’ecocardiografia transfesofagea (TEE) mantiene il suo ruolo di riferimento per la valutazione della trombosi auricolare prima della cardioversione elettrica. Oggi la tecnologia TEE tridimensionale è uno strumento fondamentale nello studio anatomico dell’auricola ed è una guida essenziale durante le procedure di ablazione e di chiusura percutanea della auricola. Il dottor Mazzo ha illustrato l’importanza del Follow up del paziente in terapia con NAO, che deve valutare “le caratteristiche del paziente” in termini di età, fragilità, comorbidità, politerapia e famiglia, e “le caratteristiche del territorio”, eventuali ambulatori dedicati, medico di famiglia e accessibilità alle strutture ospedaliere. Il controllo deve essere mirato a valutare eventuali eventi ed effetti collaterali, monitorizzando funzionalità epatica, funzionalità renale ed emocromo con formula, utili a tal fine potrebbero essere delle CARD. Sulla tempistica dei controlli è stata illustrate la regola del rapporto Creatinina Clearance/10 (50/10 controllo a 5 mesi), sicuramente va fatto un programma in base alle caratteristiche del paziente. Assolutamente attuale ed interessante la relazione del dottor Abrignani, che ci ha riportati al mondo reale della gestione del piano terapeutico di prescrizione dei NAO. Ha sottolineato la difficoltà della gestione dei piani terapeutici online, la carenza di mezzi strutturali adeguati e il consumo del “tempo” a fronte di una riduzione del personale. Sono stati mostrati tutti i passaggi per la compilazione del format online dell’AIFA, i tips and tricks nello utilizzo di alcune funzioni del programma, con un cenno anche alle nuove applicazioni informatiche sui NAO già in commercio. Il Minimaster è stato un corso interessante, con nozioni teoriche e pratiche, che ha toccato in maniera chiara ed efficace tutti i punti più salienti dei NAO accrescendo il bagaglio culturale di tutti i partecipanti.