simposio il paziente fragile e/o con comorbidità

La gestione del paziente anziano fragile rappresenta un proplema crescente a livello ospedaliero in quanto l’allungamento della prospettiva di vita e la disponibilità di sempre più avanzati strumenti terapeutici porta alla presenza in corsia di un numero crescente di anziani con molteplici comorbidità. Durante questa sessione verranno considerate le diverse criticità gestionali a cui il Cardiologo deve far fronte in questo specifico setting individuando le possibili soluzioni.

La sessione sul paziente anziano fragile è stata aperta con una discussione riguardante i punteggi geriatrici che vengono impiegati nella valutazione clinica di questa categoria di pazienti. Tra questi, lo “short performance physical battery” si è dimostrato, più di ogni altro, efficace nel quantificare il grado di “fragilità”. Il concetto di fragilità, intesa come sindrome multifattoriale caratterizzata da una ridotta riserva di reazione a stressor ambientali, non deve essere confusa con il concetto di comorbidità che invece indica la presenza di più patologie concomitanti. Vale a dire che due pazienti della stessa età con le stesse comorbidità possono avere un livello di fragilità estremamente differente. Questi elementi di valutazione del paziente geriatrico fragile può aiutare il Cardiologo ed il Cardiochirurgo a ponderare gli score di rischio normalmente impiegati nella pratica clinica per valutare il rischio chirurgico. Accanto a quest’ultimo esiste anche il tema delle indicazioni all’impianto di ICD nel paziente geriatrico. Secondo le Linee Guida ESC, l’impianto di ICD può essere ragionevole in pazienti con aspettativa di vita maggiore di un anno e, dati alla mano, circa il 20% degli ICD vengono impiantati a pazienti over 80. Nel 2015 su JAMA sono stati pubblicati dati riguardo una popolazione con FE ridotta (< 35%) eleggibili per impianto di ICD in cui solo il 7,4% dei pazienti veniva effettivamente impiantato. Il motivo di tale bassa percentuale di impianto era lo scarso rapporto costo-beneficio percepito, scarso rapporto tra paziente e struttura ospedaliera nel follow-up e l’età avanzata. Le Linee Guida, in generale, lasciano spazio ad un giudizio complessivo che tenga conto anche della struttura sociale e familiare del paziente. Sono stati quindi sottolineati i problemi etici e legali della disattivazione o non sostituzione del dispositivo nel paziente terminale, è da considerare infatti che l’ICD può allungare la vita ma, in questi pazienti, può anche allungare la morte. Il successivo intervento ha riguardato l’appropriatezza nell’impianto di TAVI, MitralClip o intervento chirurgico nel paziente fragile. Al fine di indirizzare tale decisione occorre tenere in considerazione il peso relativo tra fragilità e comorbidità (vale a dire quale dei due pesa di più nel determinare la condizione complessiva del paziente). In questo modo, attraverso un Heart Team (allargato anche ai familiari e alla rete sociale del paziente) e la valutazione degli score geriatrici è possibile fare una scelta che molto spesso deve essere di buon senso non esistendo dei cut off specifici. Infine è stato sviscerato anche il tema della terapia medica che, nel paziente anziano e fragile, può avere effetti avversi che in qualche modo prevalgono sugli effetti terapeutici.