Simposio: linee guida 2014 sulla rivascolarizzazione miocardica. Ricordiamoci di fare i medici!

Il vivace simposio odierno dal titolo “Linee guida 2014 sulla rivascolarizzazione miocardica” può essere riassunto da una frase d’effetto pronunciata dal dott. Tarantini durante la sua relazione: “ricordiamoci di fare i medici!”. In un quadro complesso come la cardiopatia ischemica, è infatti più che mai necessario contestualizzare le nozioni teoriche (e le linee guida stesse) nella realtà clinica, adattandole al singolo paziente e alle sue caratteristiche peculiari. In quest’ottica si inserisce anche la spinta verso la creazione degli Heart Team, che pongono il paziente al centro del lavoro di un’equipe multidisciplinare composta (come minimo) dal cardiologo clinico, dall’interventista e dal cardiochirurgo. Il “teamwork” ha peraltro già dimostrato, dati alla mano, un concreto effetto sulla prognosi dei malati oncologici e geriatrici. Queste realtà, unite alle esperienze mutuate dai centri TAVI, dove emodinamista e cardiochirurgo lavorano già da tempo fianco a fianco, hanno portato le ultime linee guida a raccomandare la diffusione degli Heart Team anche in ambito di cardiopatia ischemica, pur se con livello di evidenza C. Nella realtà italiana resta comunque ancora molto lavoro da fare, soprattutto dal punto di vista organizzativo, magari prendendo spunto dal modello anglosassone. La necessità di una discussione a tutto tondo sul paziente è quanto mai sentita nell’ambito della coronaropatia stabile, dove è indispensabile un’attenta valutazione del rapporto rischio\beneficio di un’eventuale rivascolarizzazione rispetto alla sola terapia medica ottimizzata, che rimane comunque il caposaldo terapeutico. Se è vero, infatti, che i DES di nuova generazione sono stati ormai pienamente sdoganati e che la rivascolarizzazione guidata dal dato funzionale della FFR ha dimostrato la superiorità rispetto a quella basata sulla sola angiografia mancano però, ad oggi, dei dati “solidi” provenienti da trial randomizzati e controllati, che dimostrino come queste premesse si traducano in un effettivo beneficio dell’angioplastica sulla coronaropatia stabile. In quest’ottica, c’è grande attesa circa i risultati del trial ISCHEMIA, mirato proprio a valutare questo aspetto, che però è ancora in fase di arruolamento e, sicuramente, sarà oggetto di acceso dibattito in qualche futura edizione nostro congresso. Il discorso cambia, invece, nelle sindromi coronariche acute ed in particolare nello shock cardiogeno, che complica circa il 6-8% degli infarti miocardici e costringe a decisioni in tempi rapidi. Nonostante la drammaticità della situazione, è stato più volte sottolineato come, anche in questi casi, sia necessario valutare attentamente la situazione ed interpretare correttamente le indicazioni delle linee guida. Ad esempio, se è vero che nell’ultima versione del documento viene confermata l’indicazione alla rivascolarizzazione della sola lesione target in tutti i casi tranne che nello shock cardiogeno, è altrettanto vero che l’angioplastica “disperata” non è l’unica opzione possibile fronte a un paziente in shock. È stato infatti sottolineato come il bypass di emergenza, seppur sottoutilizzato, sia un’opzione preferibile in caso di anatomie particolarmente sfavorevoli alla PCI e che comunque, in caso di approccio percutaneo, sia opportuno limitarsi ad una rivascolarizzazione parziale, quando questa dimostri chiari segni di beneficio in termini di emodinamica. In conclusione è stato affrontato il tema della coronaropatia del paziente diabetico, che deve richiedere particolari attenzioni in quanto esposto ad un alto rischio di complicanze e di fallimento terapeutico, indipendentemente dall’approccio. Anche in questo caso, è stato sottolineato come il bypass aortocoronarico sia in realtà sottoutilizzato rispetto all’angioplastica, che dovrebbe essere limitata ad anatomie particolarmente favorevoli.
Insomma… Linee guida al centro del simposio, ma paziente al centro dell’attenzione!