STATO DELL’ARTE DEI NAO NELLA FA NON VALVOLARE

celeste

Il 45° Congresso Nazionale ANMCO dal titolo “L’arte di fare cultura” non poteva che concludersi con un minimaster sullo stato dell’arte dei nuovi anticoagulanti orali, una delle maggiori novità terapeutiche per il Cardiologo clinico.
La fibrillazione atriale (FA) è una delle più importanti cause di embolizzazione periferica e cerebrale: dati di letteratura ci riportano che essa aumenta di 4-5 volte il rischio di stroke e che il 20% degli ictus totali riconosce una genesi cardioembolica in corso di FA. Inoltre, numerosi studi (per citarne alcuni lo studio ASSERT o il Crystal A-F) ci mostrano come la FA sia coinvolta nella patogenesi degli ictus criptogenetici. Anche quello elegantemente condotto dal Prof. Gaita ha concluso che i pazienti con FA parossistica e persistente hanno un più alto numero di aree di Silent Cerebral Ischemia alla RM cerebrale e una peggior performance cognitiva rispetto ai controlli in ritmo sinusale. Dovrebbe quindi essere acclarato che la terapia anticoagulante orale nei pazienti in fibrillazione atriale è necessaria. E dovrebbe aiutare ad implementare questa azione terapeutica avere a disposizione nuovi farmaci efficaci, sicuri e di facile gestione come i Nuovi Anticoagulanti Orali (NAO): dabigartan, rivaroxaban, apixaban ed edoxaban. Recentemente è stata pubblicata una metanalisi su Lancet con l’obiettivo di valutare il beneficio relativo dei NAO versus warfarin e gli effetti su importanti risultati clinici secondari: su un totale di 71.683 pazienti inclusi negli studi RELY, Rocket AF, Aristotle e Engage–TIMI 48 (42.411 trattati con NAO, 29.272 con warfarin) i NAO hanno ridotto significativamente l’ictus e l’embolia sistemica, la mortalità totale e le emorragie intracraniche. Di contro, hanno incrementato i sanguinamenti gastrointestinali e non c’è stata una rilevante riduzione relativa dei sanguinamenti maggiori con i NAO quando il TTR del warfarin era < 66%.
Nonostante queste evidenze, purtroppo i dati ottenuti dal Registro Europeo sulla terapia anticoagulante nella fibrillazione atriale ci dicono che nel nostro Paese il 66% dei pazienti con FA è in cura con i vecchi anticoagulanti, l'11% utilizza antiaggreganti piastrinici, solo il 6% è curato con i nuovi farmaci e un 7% di pazienti non è trattato affatto.
Quali sono i maggiori freni al loro utilizzo? Uno è sicuramente la scarsa conoscenza delle nuove molecole non ancora abbastanza “testate” nel mondo reale: in questo senso l’ANMCO ci viene incontro con due studi, l’ATA-AF e il FIRE, che hanno arruolato pazienti con fibrillazione atriale nei nostri ospedali in reparti di medicina interna e cardiologia o in pronto soccorso, al fine di caratterizzare meglio questa tipologia di pazienti ed i loro percorsi diagnostico-terapeutici e di cercare di portare alla luce le eventuali cause della mancata prescrizione dei NAO.
Altri impedimenti al largo impiego dei nuovi farmaci sono la mancanza della possibilità di valutare l’aderenza al trattamento, la gestione di eventuali sanguinamenti, dato che ad oggi manca un antidoto per questi farmaci, l’elevato costo rispetto al warfarin, l’impossibilità di associarli alla doppia terapia antiaggregante, la burocrazia che rallenta la prescrizione.
Durante questa interessante sessione alcuni dei maggiori esperti italiani in materia ci mostreranno come e quando utilizzare questi nuovi alleati terapeutici, al fine di ottimizzare la gestione della terapia anticoagulante nei pazienti con fibrillazione atriale.