TAVI, Mitraclip, cardio-TC, trattamento della sindrome coronarica cronica tra luci, ombre e prospettive future

In questa sessione gli esperti hanno illustrato gli aggiornamenti e le maggiori controversie su argomenti di grande interesse e rilevanza clinica e interventistica.

Il simposio è stato aperto dal Dott. R. Violini che ha fatto un’ampia revisione critica della letteratura in tema di indicazioni all'impianto valvolare aortico transcatetere (TAVI), procedura notevolmente diffusasi negli ultimi anni. L’allargamento delle indicazioni alla TAVI è infatti un tema di grande attualità. Gli studi hanno progressivamente preso in considerazione pazienti a minore rischio, parallelamente si è ridotta anche l’età media.

Dopo avere analizzato i limiti della metodica è stato discusso il tema della TAVI nei pazienti asintomatici. È stata ribadita la centralità del ruolo dell’Heart Team che garantisce un approccio multidisciplinare nella valutazione delle caratteristiche del singolo paziente candidato a TAVI. I parametri fondamentali da considerare nella scelta tra gli approcci terapeutici sono due: età e criteri addizionali rappresentati dalle comorbidità. Mentre abbiamo un’esperienza consolidata sulle valvole chirurgiche che dimostra una durata abbastanza lunga, al contrario nel caso dell’impianto transcatetere non abbiamo dati sufficienti relativamente alla “durability” della protesi. Pertanto c’è una tendenza a preferire la TAVI nell’anziano mentre nel giovane è preferibile la chirurgia anche se i dati attualmente disponibili sono incoraggianti.

In conclusione la TAVI è una preziosa alternativa alla chirurgia tradizionale ma il dott. R. Violini ha sottolineato come nella pratica clinica sia importante usare prudenza ed evitare un eccessivo entusiasmo nell’utilizzo in pazienti troppo giovani in attesa di dati più forti.

L’insufficienza mitralica è la valvulopatia più comune ed ha un importante impatto sulla prognosi. Il Dott. C. Di Mario ha trattato il tema del trattamento dell’insufficienza mitralica tramite riparazione transcatetere edge-to-edge dei lembi valvolari che rappresenta un’importante opportunità terapeutica per i pazienti fortemente sintomatici anche dopo ottimizzazione della terapia.

È stato ampiamente dimostrato da registri controllati e da un ampio studio randomizzato che la riparazione transcatetere edge-to-edge migliora la qualità di vita. Nonostante questi dati in Italia è sottoutilizzata, in particolare nel trattamento dell’insufficienza mitralica funzionale dello scompenso cardiaco.

Il Dott. Carlo Di Mario ha parlato dell’evoluzione tecnologica della clip mitralica dal punto di vista dell’emodinamista sottolineando che l’introduzione di devices più efficaci permette di ottenere risultati migliori in particolare nelle forme degenerative ad alto rischio chirurgico.

È essenziale operare una selezione ottimale dei candidati evitando pazienti con una dilatazione eccessiva del ventricolo e dell’anello mitralico. È inoltre fondamentale l’ottimizzazione della strategia procedurale al fine di evitare gradienti residui importanti.

Il Dott. C. Tedeschi ha affrontato in modo esaustivo il ruolo della cardio-TC nella gestione dei pazienti sintomatici con sospetta coronaropatia e probabilità pre-test bassa-intermedia andando ad analizzare in modo puntuale il valore aggiunto di questa metodica in particolare rispetto alla coronarografia.

La cardio-TC è l’unica metodica di imaging cardiaco non invasivo di tipo anatomico che permette la visualizzazione diretta del lume coronarico, inoltre offre delle importanti informazioni sulla parete in quanto permette di visualizzare la placca ateromasica anche in una fase subclinica molto precoce.

Il punto di forza della metodica è l’elevato valore predittivo negativo che permette alla cardio-TC di escludere la presenza di stenosi coronariche significative riducendo di conseguenza il ricorso ad esami coronarografici non necessari. Il valore predittivo positivo è invece molto inferiore a quello della coronarografia, infatti non è possibile ottenere una stima precisa del dato quantitativo in termini di severità della stenosi. La cardio-TC permette di individuare alcuni particolari fenotipi di placca associati alle sindromi coronariche, consente di visualizzare aspetti quali la presenza di calcificazioni e di rimodellamento del vaso. Grazie alla cardio-TC è possibile utilizzare i test invasivi e non invasivi in modo più appropriato ma anche identificare le placche ad «alto rischio» al fine di migliorare l’aderenza alla terapia e la prognosi.

Tra le prospettive future che offre la cardio-TC si annovera la possibilità di ottenere informazioni di tipo funzionale.

Quando rivascolarizzare un paziente stabile? Le evidenze attualmente disponibili sull’efficacia della strategia invasiva sono controverse. La sessione è stata chiusa dal Dott. L. Paloscia che ha discusso la scelta del trattamento del paziente con sindrome coronarica cronica alla luce dei più recenti trial clinici.

I recenti risultati dell’ISCHEMIA trial hanno evidenziato che in pazienti con test di imaging indicativo di ischemia stress-inducibile non sembrano essere presenti differenze significative in termini di outcome primari tra strategia interventistica e strategia conservativa.

Nel passato la scelta del trattamento interventistico delle lesioni coronariche era basato prevalentemente sulla valutazione angiografica, ma sappiamo che quest’ultima da sola non fornisce informazioni di tipo funzionale nella valutazione delle stenosi coronariche. Questo aspetto è fondamentale nell’ambito della coronaropatia stabile, le evidenze disponibili infatti definiscono la superiorità della strategia di rivascolarizzazione guidata dalla FFR rispetto alla sola terapia medica ottimale (FAME 2 Trial).

Gemma Filice