YOUNG ESC CONVENTION

In maniera del tutto inedita, il 51° Congresso Anmco ha ospitato per la prima volta l’importantissimo simposio “Young ESC Convention”, con l’incontro e la collaborazione fra giovani medici di due fra le società di cardiologia più importanti al mondo: ESC ed ANMCO.

Questo meeting è stato fortemente voluto dal Presidente ANMCO Dott. Domenico Gabrielli e dalla Dott.ssa Stefania Angela Di Fusco, Chairperson dell’Area Giovani ANMCO, per lanciare una nuova e più stretta collaborazione con i colleghi europei facenti parte dell’ESC: siamo sicuri che sarà un incontro molto positivo, che porterà ottimi risultati anche in futuro e che si va ad affiancare alle sempre maggiori collaborazioni che ANMCO sta tenendo con altre società di cardiologia italiane e non (FIC, SIC, AHA solo per citarne alcune).

La Dott.ssa Di Fusco (Roma), a cui va il nostro ringraziamento per l’evento, è stata anche la moderatrice della prima e della terza sessione del convegno, mentre il Dott. Alberto Polimeni (Reggio Calabria) della seconda e della quarta.

La prima parte della “Young ESC Convention” è stata dedicata alla durata della terapia anticoagulante nell’embolia polmonare (EP).

La prima relatrice, Dott.ssa Sara Moscatelli (Genova), ci ha presentato un caso clinico intitolato “Balancing antithrombotic benefits and bleeding risk in a patient with recurrent pulmonary embolism”: il caso di un uomo di 60 aa, fumatore che si è presentato con dispnea per sforzi lievi dopo circa 3 giorni dall’insorgenza di gonfiore ad una gamba. In PS il paziente si presentava tachicardico, con elevatissimo D-dimero, SatO2 90%: l’angioTC polmonare ha confermato il sospetto diagnostico di embolia polmonare. Dopo circa 30 minuti è comparsa disatria e deficit di lato con polso femorale molto ridotto rispetto a quello radiale. Un TC cerebrale e AngioTC vascolare hanno confermato la diagnosi di stroke e occlusione vascolare periferica e si è collegialmente deciso di procedere a trombolisi mediante alteplase con ottimo risultato. Durante gli accertamenti è stato quindi individuato un PFO, poi chiuso con Amplatzer per cui, oltre alla terapia anticoagulante, si iniziava terapia anti aggregante. Seguendo le linee guida, la terapia anticoagulante è stata proseguita per soli 3 mesi. Dopo 12 mesi, il paziente si ripresenta con una recidiva di embolia polmonare. Scegliere la durata della terapia anticoagulante in pazienti con embolia polmonare è infatti ancora un’area grigia: sicuramente è importante distinguere gli eventi provocati da quelli non provocati, può essere utile misurare il D-dimero nel follow up o utilizzare uno dei tanti score di rischio disponibili, ma nessuno di questi elementi ha ancora posto la parola “fine” all’argomento.

A seguire, l’intervento della Dott.ssa Victoria Johnson (Giessen, Germania) dal titolo: “Extended anticoagulation in pulmonary embolism”. La durata dell’anticoagulazione va bilanciata infatti rispetto al rischio di recidiva di EP e quello di sanguinamento. In questo contesto è importante distinguere la natura dell’evento PE e stratificare di conseguenza il rischio di recidiva a lungo termine in basso (<3%/anno es: PE provocata da trauma), intermedio (3-8%/anno es: malattia autoimmune attiva) ed alto (>8%/anno es: tumore attivo). In sintesi, come dicono le Linee Guida ESC 2019, i pazienti con PE non provocata e senza fattori di rischio dovrebbero essere scoagulati per almeno 3 mesi, quelli invece con PE recidivante, cancro attivo, APS e CTEPH per tempo indefinito, preferendo NOAc su VKa (salvo APS).

Nella seconda sessione si è invece parlato di dislipidemie.

La Dott.ssa Fabiana Lucà (Reggio Calabria) ha esposto un caso clinico intitolato “Chasing the LDL-treatment goal as secondary prevention in a patient with very-high cardiovascular risk”. Un paziente di sesso maschile di 55 anni con numerosi fattori di rischio CV, con storia di cardiopatia ischemica cronica post-infartuale, pregressa PCI e, nonostante terapia con statina 40 mg, LDL ancora elevate (102 mg/dL) considerando i nuovi target delle Linee Guida (LG). È stato così aggiunto ezetimibe 10 mg. Dopo circa due anni il paziente si ripresenta con NSTEMI e veniva trattato con PCI di coronaria destra e IVA. Alla dimissione si potenziava terapia ipocolesterolemizzante ad atorva/etetimibe 80/10 mg, con valori predimissione di LDL di 86 mg/dL. Dopo qualche mese, il paziente si ripresenta per dolore toracico e viene sottoposto a nuova PCI della coronaria destra iniziando inoltre Evolocumab 140 mg sc q2w con rosuva/ezetimibe 40/10 mg, raggiungendo un valore di LDL di 30 mg/dL. Non dobbiamo quindi dimenticare il rischio residuo di valori di LDL sopra i target stabiliti dalle ultime LG ed intervenire di conseguenza, non avendo paura di “over” trattare i nostri pazienti, soprattutto quelli ad elevato rischio trombotico.

In seguito vi è stato l’intervento del Prof. Gianluigi Savarese (Stoccolma) dal titolo “LDL reduction for the prevention of cardiovascular disease” che ci ha ricordato i vari livelli di rischio di evento trombotico a 10 anni elencati nella tabella SCORE (molto elevato, elevato, intermedio e basso) e di come le recenti LG indichino un target LDL < 40 mg/dL nei pazienti con ASCVD che presentino un secondo evento (anche diverso dal primo) trombotico a 2 anni dal primo. Una recente metanalisi comparsa su Lancet (CTT collaboration) su 170.000 partecipanti ha dimostrato come anche nei pazienti con rischio trombotico minore, se trattati con statine e quindi riducendo i valori di LDL anche di poco (40 mg/dL) si riescano ad evitare ben 170 eventi/anno, numero che chiaramente aumenta in proporzione al rischio del paziente ed al livello di riduzione di LDL. È importante ricordare infatti come anche la riduzione di circa 40 mg/dL di LDL si traduca in una riduzione del 14% di rischio di eventi CV maggiori.

La terza sessione aveva come tema il Diabete.

Abbiamo quindi assistito all’esposizione del caso clinico “How to reduce cardiovascular risk in a patient with diabetes and heart failure?” del Dott. Giuseppe Galati (Milano). Un paziente di 74 aa con numerosi fattori di rischio CV fra cui diabete mellito (DM) tipo II da 10 anni in terapia con metformina 500 mg bid. A gennaio 2015 il paziente ha uno STEMI trattato con PCI. L’emoglobina glicata è 7.6% e la metformina viene potenziata a 500 mg tid. Nei due anni successivi il paziente viene sottoposto a PCI dell’arteria iliaca destra per PAD stage III, nuova PCI della coronaria destra per NSTEMI ed episodio di scompenso cardiaco (FE 45%) con un’emoglobina glicata di 6.8%: si inizia insulina sc. Pochi mesi dopo il paziente viene di nuovo ricoverato per scompenso cardiaco acuto secondario a polmonite batterica, FE 33%, emoglobina glicata >7% e terapia diabetica non modificata.

Nel frattempo, il paziente viene sottoposto allo stato dell’arte delle terapie farmacologiche (ARNI, prasugrel, rosuva/ezetimibe, ivabradina) ma, nonostante ciò, continua ad avere episodi di scompenso cardiaco e coronaropatia subcritica, verosimilmente secondaria al controllo non adeguato dei valori di glicemia. Dopo la pubblicazione delle linee guida sul diabete del 2019 il paziente potrà finalmente essere sottoposto ai SGLT2i.

Successivamente è stata presentata la relazione del Dott. Guillaume Bonnet (Marsiglia) “Glucose lowering agents for patients at high risk of cardiovascular events” partendo da un dato di fatto: il DM raddoppia in media il rischio CV in qualsiasi contesto. Le nuove LG indicano di iniziare SGLT2i o GLP 1 RA sia come prima terapia orale sia se il paziente sia già in terapia con metformina. Per le biguanidi (es: metformina), si tratta di una vera e propria “Fine di un’era”, essendo state declassate dalle ultime LG in classe IIa C nei pazienti con moderato rischio trombotico e nessuna storia CV. Gli inibitori DPP-4 (es: saxagliptin) è invece controindicata nei pazienti con scompenso cardiaco (HF) poiché aumentano la mortalità. Gli GLP-1 RA (es: liraglutide) sono invece raccomandati nei pazienti con DM poiché riducono gli eventi CV. Gli inibitori di SGLT2 (es: dapa ed empaglifozin) sono raccomandati nei pazienti con DM e HF, poiché riducono in maniera significativa le ospedalizzazioni per HF e morte cardiovascolare (dapaglifozin ha dimostrato una riduzione del 26% rispetto a placebo).

Infine, la quarta sessione è stata dedicata alle sindromi coronariche croniche.

Il caso clinico “How to manage the anticoagulant therapy in a post-PCI patient with atrial fibrillation?” del Dott. Filippo Zilio (Co-Chairperson dell’Area Giovani ANMCO, Trento) ci ha parlato di un paziente 78 anni con numerosi fattori di rischio CV, già sottoposto a CABG con ristenosi severa del graft venoso non passibile di rivascolarizzazione. Pochi mesi dopo il paziente ha una recidiva di NSTEMI con stenosi residua su graft trattato con PCI e DES, dimesso con ASA + Ticagrelor. Dopo un anno, si è deciso di passare a terapia con ASA + Clopidogrel. Circa due anni dopo compare una FA parossistica con elevato rischio trombotico e di sanguinamento: si è scelto di proseguire con ASA + edoxaban. Pochi mesi dopo nuovo NSTEMI: che terapia antitrombotica scegliere, considerando che questo paziente non è ben rappresentato in nessun trial? Ogni possibilità sarà in classe IIa o IIb. In questo caso i Colleghi hanno scelto una triplice terapia antitrombotica per tre mesi seguita da Clopidogrel + Noac.

È stata poi la volta della relazione del Dott. Afzal Sohaib (Londra) dal titolo “Towards a personalized antithrombotic regimen”: quando dobbiamo scegliere quale terapia anticoagulante iniziare dobbiamo ricordare la regola dei tre: Numeri (età, peso, VFG), Comorbidità (protesi meccaniche/stenosi mitralica, epatopatie, coronaropatie), farmaci pericolosi (antiepilettici, antimicrobici, antitumorali). Ormai tutti i DOAC hanno un trial che investiga la triplice terapia trombotica vs VKA (Pioneer PCI, Entrust AF, Re Dual PCI, Augustus) dimostrandone la loro sicurezza ed efficacia.

Il convegno si è concluso e chi ha avuto la possibilità di seguirlo si è certamente sentito arricchito e con nuove, preziosissime informazioni da utilizzare nella pratica clinica.

Diego Della Riva