Infezioni dei dispositivi elettronici impiantabili: dalla prevenzione al trattamento

Nell’ormai lontano 1958 Ake Senning, chirurgo toracico del Karolinska Institute di Stoccolma, posizionò per la prima volta un pacemaker interamente impiantabile. Da quel momento, la tecnologia ha fatto passi da gigante e oggigiorno possiamo contare su pacemaker, defibrillatori e dispositivi di resincronizzazione sempre più sofisticati ed intelligenti. Le indicazioni al loro impianto si sono gradualmente ampliate e, di conseguenza, si è assistito ad un progressivo incremento degli impianti. Il prezzo da pagare è stato un parallelo aumento delle infezioni, con un’incidenza stimata dall’AIAC variabile tra l’1 e il 4%. Il Prof. Federico Guerra e il Dott. Augusto Pappalardo hanno moderato un’interessante sessione proprio incentrata sulle infezioni dei dispositivi cardiovascolari elettronici impiantabili (CIED).

Il primo intervento è stato del Dott. Massimo Vincenzo Bonfantino che ha focalizzato l’attenzione sull’importanza della prevenzione. Diversi sono i fattori di rischio che predispongono allo sviluppo di infezione del device spaziando da fattori legati al paziente, alla procedura e al tipo di device impiantato. È stata sottolineata l’importanza di una profilassi antibiotica adeguata, ma anche il valore di una gestione attenta dell’eventuale terapia anticoagulante/antiaggregante concomitante. Sicuramente da evitare in prossimità dell’impianto è l’utilizzo di eparina a basso peso molecolare, in quanto aumenta notevolmente il rischio di ematoma di tasca e di conseguenza di infezione del device. Infine, è stato citato il ruolo emergente degli involucri antibatterici riassorbibili, strumento innovativo che può rappresentare una scelta interessante in pazienti ad alto rischio di infezione, ad esempio quelli che assumono terapia immunosoppressiva.

A seguire, il Dott. Virgilio Pennisi ha approfondito l’aspetto relativo alla diagnostica e al trattamento farmacologico delle infezioni dei CIED. Il documento di consenso dell’EHRA pubblicato nell’Aprile del 2020 fornisce indicazioni chiare in merito. L’infezione è certa quando la tasca del device presenta segni classici di infiammazione in associazione a secrezione purulenta ed eventuale esposizione del generatore. Inoltre, la diagnosi di infezione è possibile mediante la valutazione di criteri di Duke “modificati”. Il Dott. Pennisi ha rimarcato il ruolo dell’ecocardiogramma come esame fondamentale nel percorso diagnostico, partendo dalla metodica transtoracica fino ad arrivare all’utilizzo dell’ecografia intracardiaca. Ruolo molto importante lo riveste anche la medicina nucleare che può avvalersi di PET con FDG o scintigrafia con leucociti marcati. Da un punto di vista terapeutico, bisogna tenere in considerazione che lo S. aureus è il patogeno più frequentemente implicato e, di conseguenza, la vancomicina rappresenta il cardine del trattamento. In caso di infezione sistemica, la terapia dovrà contemplare anche l’utilizzo di cefalosporine di terza generazione o gentamicina.

Ultimo intervento, ma non meno importante, è stato quello del Dott. Giuseppe Calvagna che ha trattato una tematica più che mai delicata: l’estrazione degli elettrocateteri. È bene ricordare che l’indicazione all’estrazione degli elettrocateteri non è solamente di natura infettiva, ma può anche essere dettata dalla presenza di occlusione venosa, dolore cronico, malfunzionamento degli elettrocateteri o dalla necessità di upgrade. Lettura di riferimento in questo contesto è quella dalla Dott.ssa Bongiorni pubblicata nel 2009 (transvenous lead extraction: from simple traction to internal transjugular approach). L’estrazione è una procedura complessa e gravata da complicanze anche gravi, pertanto è indispensabile la presenza di un’equipe multidisciplinare esperta, di apparecchiature dedicate e la disponibilità di uno standby cardiochirurgico.

Giovanni Tavecchia ANMCO

Giovanni Tavecchia