Trattamento chirurgico e interventistico dell’insufficienza mitralica: tailored approach

Nel Mini Simposio sul tema del trattamento dell’insufficienza valvolare mitralica la discussione è partita dalla necessità di distinguere tra insufficienza mitralica primaria e secondaria. Il Dr. Rodolfo Citro si è soffermato sull’insufficienza mitralica primaria che è caratterizzata da degenerazione fibro-elastica, malattia di Barlow e flail. Le attuali linee guida ESC si focalizzano sul grado di severità e sulla presenza o assenza di sintomi. Nel paziente sintomatico è sempre indicato intervenire. La vera sfida è cercare di selezionare il paziente asintomatico che può beneficiare di un trattamento riparativo precoce, perché associato ad un significativo miglioramento della classe funzionale, della qualità di vita e di rimodellamento ventricolare favorevole se confrontato con la terapia medica e la chirurgia sostitutiva. Ad oggi le linee guida ESC consigliano di intervenire nei pazienti asintomatici con FE < 60% o nei casi di FE> 60% se compare FA o ipertensione polmonare (> 50 mmHg). Come evidenziato in uno studio del NEJM del 2005, la prognosi del paziente asintomatico è determinata dall’entità del volume rigurgitante (> 60 ml), per cui nei pazienti asintomatici è utile eseguire un ecostress farmacologico e la valutazione con lo speckle tracking per slatentizzare un peggioramento dell’insufficienza mitralica, dei sintomi e dell’ipertensione polmonare che è un predittore indipendente di eventi avversi nel post-operatorio. Quindi riparazione valvolare precoce nei pazienti asintomatici con anatomia favorevole. Approccio watch and wait nei restanti casi come ben evidenziato dalla diapositiva del Dr. Citro.

Le caratteristiche anatomiche favorevoli alla riparazione nell’insufficienza mitralica primaria e che hanno alta probabilità di successo post-operatorio e di durabilità sono caratterizzate da prolasso del lembo posteriore/flail di P2 isolato, dilatazione anulare, perforazione dei lembi, area valvolare > 4cm2. Si può optare per la riparazione anche nei casi di prolasso anteriore, prolasso/flail bilembo, area valvolare > 3cm2. Non è indicata nei casi di estesa calcificazione dell’anulus, prolasso con ipoplasia del lembo controlaterale e una severa degenerazione fibro-elastica.

Il Dr. Pierluigi Stefàno ha trattato l’insufficienza valvolare mitralica secondaria o funzionale che condiziona sfavorevolmente la prognosi dei pazienti con scompenso cardiaco. Recentemente due trial randomizzati, il MITRA-FR e il COAPT hanno paragonato la correzione percutanea dell’insufficienza mitralica utilizzando il device MITRACLIP con la terapia medica conservativa e ne hanno dimostrato la sicurezza e l’efficacia nel ridurre il grado di rigurgito valvolare. Tuttavia nei due studi i risultati sulla prognosi sono stati contrastanti. Lo studio COAPT ha dimostrato una significativa riduzione delle ospedalizzazioni per scompenso cardiaco e della mortalità per tutte le cause a 2 anni nei pazienti con MITRACLIP, mentre lo studio MITRA-FR ha dimostrato una prognosi sovrapponibile tra i due gruppi. Tali risultati sono imputabili probabilmente a popolazioni di pazienti molto diverse tra loro, per cui un’adeguata selezione dei pazienti è essenziale per decretare il successo di una strategia terapeutica. I pazienti dello studio COAPT avevano risultati migliori in quanto erano pazienti con volumi del ventricolo sinistro più piccoli, FE meno compromessa e grado maggiore dell’insufficienza mitralica (sproporzionalità tra grado di IM e volume Vsin) e non comprendeva quelli con ipertensione polmonare severa e disfunzione ventricolare destra. Gli studi successivi hanno dimostrato in maniera convincente che i criteri COAPT possono essere utilizzati come guida pratica nella scelta dei pazienti da candidare a MITRACLIP. Tuttavia oltre ai criteri COAPT anche la terapia ottimizzata con adeguata titolazione degli inibitori del recettore dell’angiotensina-neprilisina si sono dimostrati predittori indipendenti di outcome favorevole. Quali sono quindi le indicazioni alla chirurgia valvolare nell’insufficienza mitralica secondaria? Le linee guida ESC/AHA la indicano nei pazienti con FE >50% da sottoporre a CABG (I C) o nei pazienti sintomatici nonostante l’ottimizzazione della terapia medica inclusa la CRT e basso rischio chirurgico (IIb C). Se invece il rischio chirurgico è alto è contemplata la riparazione valvolare edge to edge (IIb C).

Il Dr. Mauro Rinaldi ci ha parlato dell’approccio interventistico in minitoracotomia, confermando risultati sovrapponibili alla sternotomia in termini di mortalità, stroke, reintervento e morte. Ha inoltre dimostrato minor ricorso a trasfusione, minori tempi di degenza e migliore qualità di vita. Ha poi affermato la necessità di creare dei veri e propri Mitral Valve Centers per ottimizzare la gestione terapeutica dei pazienti e ottenere risultati soddisfacenti.

Il Dr. Federico Ranocchi ci ha parlato nello specifico della procedura MITRACLIP. Una tecnica totalmente percutanea per via trans-femorale e trans-settale che riproduce la tecnica chirurgica edge-to-edge (TEER) ideata da Alfieri nel 1991. Ha riassunto i punti di forza: trattamento dei pazienti inoperabili o ad alto rischio; basso tasso di complicanze e miglioramento qualità di vita, con risultati promettenti nei pazienti in lista trapianto / pazienti candidabili a trapianto e nelle IM post IMA. Le debolezze: scarsa garanzia di un risultato ottimale (strettamente collegato alla prognosi); scarsa consistenza dei dati per risultati a lungo termine; controindicazioni assolute specifiche; curva di apprendimento lunga, specie se si vogliono trattare casi più complessi.

Infine, ha concluso il Dr. Marco Di Eusanio parlandoci di una nuova tecnica di riparazione valvolare mitralica percutanea con approccio transapicale consistente nel sistema Tendyne, applicabile alle valvole molto degenerate impossibili da riparare e per i pazienti ad alto rischio per la chirurgia valvolare. Tale sistema ha dimostrato di avere buoni risultati sulla riduzione del rigurgito valvolare mitralico residuo rispetto alla MITRACLIP, che è dimostrato avere un impatto prognostico sfavorevole. Tuttavia il trial Summit attualmente in corso risponderà alla domanda: “Clip versus Tendyne”?

Antonella Spinelli ANMCO

Antonella Spinelli