Come le principali linee guida ESC del biennio 2019-2020 hanno modificato la pratica clinica

La pandemia non ha frenato l’entusiasmo della nostra società ANMCO e l’ultima giornata del Congresso ha visto svolgersi nella Sala Anfiteatro il Simposio dedicato alle novità riguardanti raccomandazioni ESC 2019-2020: come le nuove linee guida impattano sulla nostra pratica clinica, sessione moderata in modo egregio dal Presidente Dr Colivicchi e dalla Prof.ssa Nodari.

I relatori che si sono avvicendati hanno mostrato tutta la loro padronanza nella esposizione critica degli argomenti loro affidati.
Le nuove LG forniscono raccomandazioni pratiche in base alle più forti evidenze scientifiche, anche se per alcuni aspetti discutibili, per molti altri sono comunque una luce-guida nelle decisioni cliniche che ci troviamo ad affrontare quotidianamente.

La gestione dei pazienti con SCA-NSTEMI parte da una corretta diagnosi, appropriata e tempestiva terapia farmacologica e/o interventistica. Cosa ci dicono le nuove linee guida ESC a riguardo?

Le nuove LG ci hanno ricordato che siamo innanzitutto dei clinici ponendo l’attenzione proprio sulla attenta valutazione clinica a partire dal sintomo “dolore toracico tipico”.

Viene ridiscusso anche il ruolo della troponina: viene raccomandata la Troponina ad elevata sensibilità (hs-cTn) e con il suo utilizzo viene ridotto l’intervallo di tempo tra la prima e seconda misurazione proprio per la sua maggior sensibilità e precisione diagnostica; si è sottolineata la sua importanza nel fornire informazioni prognostiche in termini di mortalità: livelli più elevati correlano con un più alto rischio di mortalità; a tale riguardo sinergico è il valore di dati di laboratorio come il BNP o NTproBNP e il GFR, in quanto influenzano anch’essi la prognosi del pz con NSTEMI.
Una novità assoluta è rappresentata dalla introduzione di due importanti entità cliniche: l’infarto in assenza di coronaropatia ostruttiva (MINOCA) e la dissezione coronarica spontanea (SCAD).

Il MINOCA è un insieme di patologie eterogenee che sottende patologie coronariche ed extracoronariche (ne sono escluse miocarditi e Takotsubo); si sottolinea l’importanza della RMN cardiaca per l’identificazione della corretta diagnosi e quindi trattamento quest’ultimo ancora non del tutto ben definito.
vPer la SCAD, lo slaminamento non aterosclerotico, non traumatico o iatrogeno delle tonache coronariche secondarie a lacerazione dell’intima o emorragia in situ, viene valorizzata l’angiografia coronarica e l’imaging intracoronarico rivolti alla corretta diagnosi; anche in tale caso il trattamento non è ben definito anche se viene raccomandato un approccio conservativo sottolineando quanto sia importante trattare fattori predisponenti come l’ipertensione arteriosa.

Per ciò che riguarda la diagnostica per immagini la Tac coronarica ha visto un passaggio di classe di indicazione in classe I per quei pazienti con probabilità di coronaropatia media o bassa con ECG non diagnostico e troponina negativa.

vVengono rivisti il timing della rivascolarizzazione, anche se gli studi non sono omogenei nelle conclusioni, per i pazienti ad elevato rischio si parla di esecuzione della coronarografia entro 24 ore dal sintomo; nei pazienti a rischio elevatissimo entro le 2 ore dal sintomo.
Nel paziente a basso rischio si considera la possibilità di utilizzare test di imaging per la ricerca di ischemia.
vPer ciò che riguarda l’arresto cardiaco extraospedaliero si parla di coronarografia eseguita entro le 24 h dall’evento e non necessariamente immediata.
Nuove raccomandazioni riguardano anche la terapia antitrombotica dove non è più indicato il pretrattamento con inibitori P2Y12 in pz con programmata rivascolarizzazione precoce entro le 24h.

E per ciò che riguarda da duplice terapia nei pz ad elevato rischio emorragico si possono accorciare i tempi di sospensione dell’inibitore P2Y12 in relazione al rischio trombotico/emorragico dopo 3 mesi (classe IIa) o ASA dopo 3-6mesi (classe IIa) oppure si può pensare al passaggio da prasugrel/ticagrelor a clopidogrel (de-escalation).

Per la terapia a lungo termine dopo rivascolarizzazione la duplice terapia per 12 mesi in (classe IIa vs IIb) viene raccomandata nei pz ad elevato rischio trombotico in assenza di sanguinamento maggiori

Pazienti in FA sottoposti a rivascolarizzazione miocardica percutanea ma con alto rischio embolico l’indicazione a triplice terapia antitrombotica resta limitata ad 1 settimana (classe I) o massimo ad un mese (classe IIa), seguita da terapia DOAC e singolo antiaggregante (preferibilmente clopidogrel, se alto rischio di trombosi intrastent prasugrel o ticagrelor) fino ad un anno poi si prosegue con un DOAC in relazione al rischio di sanguinamento per ciascun paziente.

Ma le LG ci dicono molto altro: si ribadisce il concetto di “the lower, the better” relativamente all’approccio sulle dislipidemie: per avere un beneficio clinico è fondamentale ridurre significativamente il colesterolo LDL e bisogna farlo con un trattamento precoce efficace introducendo una terapia di combinazione con ezetimibe e successivamente con un inibitore PCSK 9.

Le nuove LG sottolineano come in generale il Diabete conferisca un eccesso di rischio di outcome CV (malattia coronarica, ictus ischemico e morte vascolare) indipendentemente dalla presenza di altri fattori di rischio. La stratificazione del rischio CV nei pazienti diabetici riveste dunque un ruolo importante per impostare trattamenti di intensità proporzionale al rischio del paziente. I pazienti diabetici possono essere distinti in soggetti a rischio molto alto, alto o moderato.

Il documento introduce significative novità in tema di trattamento del dismetabolismo glucidico dove evidenze suggeriscono con forza che SGLT 2 inibitori e GLP-1 agonisti dovrebbero essere indicati come trattamento di prima linea in pazienti con DM tipo 1 e 2 ad alto rischio e con danno d’organo o con pesanti fattori di rischio CV.

Le LG ESC raccomandano di seguire per la gestione clinica il modello ABC (Atrial fibrillation Better Care) A= anticoagulazione anche nei pazienti basso rischio di ictus; B= controllo della FC e ritmo con trattamenti farmacologici o interventistici; C=interventi rivolti a comorbidità presenti.
Ha rivolto l’attenzione verso lo screeening preventivo attraverso strumentazione emergente come quella di sensori indossabili che possono individuare casi di aritmia. La sessione si conclude dopo una fervida discussione, che pone in evidenza i punti di forza e i limiti di argomenti quanto mai ampi e complessi, in quanto complesse sono le patologie trattate nei loro aspetti, non sono mancate critiche che in fondo rappresentano il seme costruttivo dal quale possono ripartire future stesure che certamente bollono già in pentola!

Josephine Staine