Le 5 novità che i Cardiologi devono conoscere sulla terapia antiaggregante

Il Prof. G. Patti ha trattato il tema della prevenzione primaria con ASA nella patologia cardiovascolare. Qualora il paziente abbia un basso rischio cardiovascolare l’utilizzo dell’ASA in prevenzione primaria non è correlato ad un beneficio clinico mentre in caso di rischio elevato gli eventi cardiovascolari prevedibili superano l’incidenza del rischio emorragico e la terapia è quindi consigliata. Gli ultimi studi clinici non sono a favore di un utilizzo indiscriminato in prevenzione primaria dell’ASA nei pazienti a rischio cardiovascolare intermedio, è invece necessario valutare il rischio cardiovascolare globale ed il rischio emorragico. Nei pazienti diabetici è necessario considerare il rischio cardiovascolare globale; infatti, gli studi mostrano un beneficio nell’utilizzo dell’ASA in prevenzione primaria solo nei pazienti con multipli fattori di rischio. Se il paziente ha un’età avanzata e un rischio cardiovascolare basso l’ASA in prevenzione primaria non è indicata.

Il tema della terapia anti-aggregante nelle Sindromi Coronariche Acute è stato affrontato dal Dott. L. De Luca che ha fatto un’interessante revisione della letteratura scientifica. Le ultime Linee Guida ESC sul NSTEMI stabiliscono che il Prasugrel dovrebbe essere preferito al Ticagrelor qualora si proceda a PCI, è stato quindi presentato lo studio ISAR REACT 5.  Le stesse Linee Guida attribuiscono una classe III al pretrattamento del paziente con NSTEMI e anatomia coronarica non nota qualora sia programmata strategia invasiva precoce. Ci sono nuovi farmaci in via di sviluppo o già disponibili nella pratica clinica, tra questi è stato preso in esame il Cangrelor.

Nei pazienti con fibrillazione atriale e sindrome coronarica acuta (SCA) è raccomandata l’associazione di anticoagulante e antiaggregante dopo una settimana di triplice terapia con ASA.

Infine, è stato trattato il tema della de-escalation dai nuovi antiaggreganti al Clopidogrel che permette di ridurre i sanguinamenti.

La Dott.ssa R. Rossini ha illustrato la gestione della terapia anti-aggregante nel paziente diabetico. La mortalità dei pazienti diabetici dopo SCA è più alta rispetto ai pazienti non diabetici. Sono stati approfonditamente trattati i meccanismi che si associano alla disfunzione delle piastrine in questo gruppo di pazienti, queste alterazioni hanno degli importanti risvolti clinici; infatti, è stato dimostrato come ci sia una ridotta risposta all’effetto antiaggregante del Clopidogrel nei pazienti diabetici. La maggiore reattività piastrinica e la ridotta reattività alla duplice terapia antiaggregante con ASA e Clopidogrel determinano un aumento del rischio aterotrombotico che si traduce in un peggioramento della prognosi.

Nel trial THEMIS, l'incidenza di MACE è stata significativamente ridotta nei pazienti diabetici trattati con Ticagrelor e ASA rispetto a quelli trattati solamente con ASA, ma il tasso di sanguinamento è aumentato.

Un tema molto dibattuto in questi anni è quello della durata della DAPT dopo PCI che è stato affrontato dalla relazione del Dott. F. Varbella.

L’indicazione della Società Europea di Cardiologia è di proseguire di default la duplice terapia antiaggregante per 12 mesi. Sono quindi stati presi in considerazione gli score di rischio emorragico ed i criteri di interruzione precoce della duplice terapia antiaggregante.

Nei pazienti ad alto rischio emorragico dopo 3-6 mesi di duplice terapia antiaggregante è consigliata la monoterapia con Ticagrelor dopo SCA o con Clopidogrel in caso di cardiopatia ischemica cronica. In caso di sanguinamento attivo è possibile attuare la de-escalation (downgrading) sospendendo inizialmente il Clopidogrel e successivamente l’ASA.

I DES di ultima generazione sono sicuri e in casi estremi la duplice terapia antiaggregante può essere sospesa anche dopo trenta giorni.

Questa interessante sessione è stata chiusa dal Dott. G. Musumeci che ha discusso la duplice terapia antiaggregante a lungo termine.

Una quota significativa degli eventi si manifesta tra 2 e 5 anni dopo una SCA; pertanto, è stato proposto di prolungare la duplice terapia antiaggregante. Lo studio DAPT ha evidenziato che prolungare la duplice terapia antiaggregante determinava una riduzione degli eventi. Un altro importante studio che ha valutato positivamente il prolungamento della duplice terapia antiaggregante è lo studio PEGASUS. Sono stati quindi descritti i criteri di selezione dei pazienti ed il timing dello switch. Nei pazienti ad alto rischio trombotico la duplice terapia antiaggregante prolungata è una risorsa che deve essere utilizzata in modo sartoriale andando a considerare anche il rischio emorragico.

Gemma Filice