CONTROVERSIA ABLAZIONE DELLA FIBRILLAZIONE ATRIALE NELLO SCOMPENSO CARDIACO: UNA OPZIONE DA PERCORRERE SEMPRE?

“Ablare o non ablare la FA? E nel paziente con scompenso cardiaco?” è una “vexata quaestio” per ogni cardiologo contemporaneo che si rispetti.

Durante il 51° Congresso Nazionale ANMCO, che si sta tenendo a Rimini per la prima volta in una forma inedita “ibrida”, c’è spazio anche per un ciclo di sessioni molto importanti denominate “Controversie”, nelle quali viene dibattuto un argomento di pressante attualità tra due relatori che sostengono le ragioni del “pro” e del “contro”.

Il discente potrà valutare l’obiettività delle ragioni, favorevoli e non, traendo egli stesso il take home message della sessione.

Nella seconda giornata del Congresso affrontiamo, accompagnati dal moderatore Dott. Adriano Murrone di Città di Castello, un tema molto attuale e molto dibattuto: l’ablazione della FA nel paziente con scompenso cardiaco.

Il Dottor Marco Scaglione (Asti) ci ha enunciato le motivazioni per cui è indicata l’ablazione della FA nello scompenso cardiaco, partendo da un presupposto: nasce prima lo scompenso cardiaco (SC) o la FA? In ogni caso, la prevalenza di entrambe sta aumentando significativamente (perché aumenta l’età media di sopravvivenza dei pazienti ammalati). La FA è presente in circa il 30% di pazienti con SC e la sua comparsa rappresenta un evento “catastrofico” nella storia naturale dello SC, peggiorando la prognosi e la qualità di vita in modo significativo. In particolare, la coesistenza di FA e SC ha un ruolo reciprocamente integrativo e molto sfavorevole, creando un vero e proprio circolo vizioso, che rende la possibilità di far passare la FA sempre meno probabile e la prognosi sempre più infausta: la FA non è una condizione “benigna”, come invece viene erroneamente spesso considerata… “Se siamo nati in ritmo sinusale un motivo ci sarà”! Le recenti Linee Guida, in caso di SC scatenato da FA in cardiopatia organica strutturale, hanno una indicazione I A all’ablazione. In caso di isolamento delle vene polmonari si ha un miglioramento sia della FE che del 6mwt nettamente migliore rispetto al trattamento con amiodarone. Il recente ed importantissimo studio Castle – AF ha confermato questi dati, dimostrando una significativa riduzione di morte per tutte le cause o ospedalizzazione nel braccio sottoposto ad ablazione. Va però anche ammesso che non tutti i pazienti possono essere ablati, in particolare in quelli con atri molto dilatati e fibrotici la percentuale di successo si abbassa notevolmente: dobbiamo individuare il giusto timing di intervento, non dilazionando o ritardandolo. La risposta sembra quindi essere: Sì, l’ablazione è sempre indicata in questi pazienti.

Il Dottor Gianluca Zingarini (Perugia) ci ha invece parlato dei contro: i pazienti con SC sono un sottogruppo dei pazienti con FA per cui esistono quindi meno evidenze e meno dati in letteratura. Ricordiamo che l’ablazione della FA in SC può avere fino al 15% di complicanze, fra cui alcune a rischio di morte come il tamponamento cardiaco, in generale in numero maggiore rispetto ai pazienti con sola FA. La metodica più utilizzata è la radiofrequenza anche se i dati in letteratura sono molto eterogenei, essendo presenti anche altre tecniche come la crioablazione, trasmettendo così un risultato tecnico-procedurale non conclusivo. Se è vero che l’ablazione della FA aumenta la FE, è anche vero che la misurazione della FE in questi pazienti (durante FA e/o in RS) è un dato che presenta molti limiti e può portare ad erronee conclusioni. Lo studio Lago-AF ha dimostrato che uno score ³ 3 è legato ad una recidiva di FA ad 1 anno dall’ablazione del 50%, con il dato “sfericità atriale” come valore indipendente predittivo negativo. Si sottolineavano a questo punto i punti “grigi” del trial Castle AF, citato invece come RCT a favore dell’ablazione dal Dott Scaglione: diametri atriali ed età media dei pazienti troppo bassi e non paragonabili al “Real World”, 60% dei pazienti in NYHA II (non sappiamo come andranno i pazienti che stanno peggio), la FA permanente è poco rappresentata. Infine, nonostante i dati incoraggianti dei trial, è necessaria una maggior chiarezza e un maggior senso critico prima di trarre delle conclusioni definitive da essi, in particolare per alcuni sottogruppi come il sesso femminile ed i pazienti con classe NYHA avanzata. La risposta sembra quindi essere: No, l’ablazione non è una strada da perseguire ogni volta che incontriamo un paziente con FA e SC.

Abbiamo avuto la fortuna di assistere a un dibattito di elevata caratura scientifica ed esperienza medica su un argomento che, forse, continuerà ad accompagnarci senza una vera risposta definitiva ed universale per gli anni a venire. In un simile contesto, confronti come questo aiuteranno sicuramente ogni Cardiologo ad avere le idee più chiare circa la scelta specifica da prendere per ogni paziente nella propria pratica clinica.

 

Diego Della Riva