CONTROVERSIA – I nuovi ipoglicemizzanti orali: farmaci in cerca di un prescrittore?

Stimolante controversia che ha visto affrontarsi nella Sala dello Squero due prestigiosi players, da una parte il diabetologo (Dott.ssa O. Disoteo) e dall’altra il cardiologo (Dott. P. Caldarola), sullo scottante tema della prescrivibilità delle nuove classi di farmaci ipoglicemizzanti orali, gli analoghi del GLP-1 e gli inibitori del SGLT2.
Il diabete mellito di tipo 2, come sappiamo, è una patologia in continua e rapida diffusione, basti pensare come in Italia negli ultimi 30 anni il numero di pazienti diabetici sia più che raddoppiato, senza considerare tutti i casi presenti, ma ancora non diagnosticati; il diabete rappresenta il paradigma delle cronicità ed il suo impatto economico sul nostro sistema sanitario è spaventoso, non certo per i costi legati alle terapie farmacologiche, bensì per quelli sostenuti per il trattamento delle complicanze ad esso correlate.
Ad oggi sono disponibili più di 150 possibili combinazioni fra classi di farmaci ipoglicemizzanti differenti per meglio individualizzare la terapia sul singolo paziente, ma il vero punto di svolta è avvenuto con la pubblicazione dei risultati di trials come l’EMPA-REG OUTCOME, il CANVAS, il LEADER, il SUSTAIN-6, così come il recentissimo DECLARE, nei quali complessivamente, utilizzando queste due nuove classi farmacologiche, si è potuto dimostrare oltre l’effetto sul controllo strettamente glicemico, anche una riduzione di outcomes forti come gli eventi cardiovascolari maggiori, la mortalità cardiovascolare, la mortalità per qualsiasi causa, nonché il numero di ospedalizzazioni per scompenso cardiaco. Questo ultimo dato tra l’altro anche confermato dalle prime analisi dello studio di real world EMPRISE.
La forza di tali risultati è stata così dirompente da farli recepire immediatamente dalle principali società scientifiche diabetologiche americane ed europee, che difatti ne raccomandano l’utilizzo, o singolarmente o in associazione tra loro, nei pazienti diabetici non a target con coronaropatia conclamata o con scompenso cardiaco.
Di contro se si va ad analizzare l’andamento temporale del consumo delle varie classi farmaceutiche in Italia negli ultimi 5 anni, si può notare facilmente che, a differenza di farmaci come gli ipolipemizzanti, per i quali si è registrata una costante e graduale crescita prescrittiva negli anni, per i farmaci antidiabetici, in generale si evidenzia un persistente plateau prescrittivo.
Tutto ciò premesso, appare evidente l’importanza per noi cardiologi di poter ottenere dall’Ente Regolatore la possibilità di prescrivere anche noi queste classi di farmaci considerabili, per i loro effetti pleiotropici tutt’altro che secondari, farmaci cardiovascolari veri e propri.
A riprova di ciò basti pensare la decisione di intraprendere un trial randomizzato (il DAPA-HF) per testare gli effetti del dapaglifozin (inibitore SGLT2) sull’endpoint composito di mortalità cardiovascolare, visita urgente o ospedalizzazione per scompenso cardiaco per la prima volta su pazienti non diabetici, affetti da scompenso cardiaco a frazione di eiezione ridotta.
Un auspicabile punto di incontro tra i due possibili competitors prescrittivi dovrebbe essere una loro attiva collaborazione insieme al medico di medicina generale, per una gestione condivisa del paziente diabetico ad alto rischio cardiovascolare, dove al diabetologo spetterebbe la prescrizione farmacologica in prevenzione primaria, prima cioè che si sviluppino le complicanze, mentre il cardiologo potrebbe occuparsi della prescrizione farmacologica nei pazienti naïve, successivamente all’ospedalizzazione per un evento cardiovascolare maggiore.
Pertanto ancora una volta ci si augura che il buon senso predomini sul resto e che gli interessi maggiormente tutelati siano quelli del paziente.