Convention centri amiloidosi

Introduce la Convention dei Centri Amiloidosi il dottor Andrea Di Lenarda assieme al dottor Claudio Rapezzi che sottolineano l’importanza di creare una fitta rete di collaborazione nazionale su questa patologia meno rara di quanto sembra.

Prima relazione del Professor Massimo Iacoviello che ci parla del primo step ovvero del sospetto clinico. Sufficiente individuare un aumentato spessore ventricolare associato red flags quali criteri clinici come scompenso cardiaco o stenosi aortica sopra i 65 anni, presenza di riduzione inaspettata di PA o normalizzazione della PA in soggetti ipertesi, disfunzione autonomica, polineuropatia periferica, proteinuria, sindrome del tunnel carpale bilaterale o rottura del tendine del bicipite. Posto il sospetto distingueremo la forma da TTR o AL.

Ricorda come i pazienti con HFpEF o che inviamo a TAVI in un buon 50% dei casi possono avere amiloidosi.

Sottolinea la possibilità che i biomarker ci diano informazioni precoci sia la troponina che NTproBNP sono alterati, e nella forma AL sono più elevati rispetto alla forma da transtiretina e possono presentarsi alterati ancor prima della evidenza di scompenso cardiaco. Se abbiamo ecocardiogramma con incremento dello spessore e ECG con invece bassi voltaggi diffusi e pseudodonecrosi il sospetto aumenta. All’ecocardiograma possiamo riscontrare anche spessori aumentati, atri aumentati, disfunzione diastolica e lo strain apprezza un ridotto GLS con il tipico apical sparing. È possibile anche inviare il paziente a RMN cardiaca con caratteristiche peculiari come fibrosi endocardica, aumentato volume extracellulare a alterata cinetica al gadolinio.

Alla scintigrafia ossea ipercaptazione a livello cardiaco del DPD-tecnezio. È importante familiarizzare con questi marcatori di sospetto per avviare il paziente ai centri di riferimento.

Seconda presentazione della professoressa Chimenti che ci parla della diagnostica. Si conoscono più di 30 proteine che si aggregano a formare sostanza amiloide ma solo 9 si accumulano a livello miocardico. Nel 98% delle diagnosi di amiloidosi cardiaca le proteine coinvolte sono catene leggere delle immunoglobuline (AL) o transtiretina (ATTR) nella forma ereditaria (ATTRv) o acquisita (ATTRwt).

Il position statement ESC indica che la diagnosi è data dalle fibrille amiloide all’interno del miocardio, quindi diagnosi principe è istopatologica con colorazione rosso Congo alla luce polarizzata. Si accumula anche a livello del tessuto di conduzione con esordio con BAV completo. Fondamentale la diagnosi del tipo di amiloidosi attraverso immunoistochimica per la tipizzazione della proteina amiloidogenica.

È sempre necessaria la biopsia endomiocardica? No in presenza di criteri clinici e di imaging possiamo effettuare biopsia del grasso periombelicale o della ghiandole salivari. SCORE multiparametrico ecocardiografico ancora non validato che necessita della presenza di almeno 8 dei punti nella tabella sottostante.

Nella RMN importante analisi del T1 mapping per la diagnosi differenziale con altre forme a fenotipo ipertrofico. In presenza di criteri ecocardiografici, RMN, scintigrafia con difosfonati e negatività per ricerca di componente monoclonale in sangue o urina possiamo fare diagnosi di amiloidosi da transitiretina.

Algoritmo diagnostico

Della terapia medica ci parla il Prof. Claudio Rapezzi. Il trattamento riguarda sia le complicanze quali scompenso e aritmie, sia la terapia disease modifyng contro la proteina precursore nel caso della AL contro il clone plasmacellulare, per ATTR contro la transtiretina proamiloidotica.

Agosto 2021 sul New England lavoro sulla metodica CRISPR editing con il trattamento NTLA-2001.

La terapia dell’amiloidosi AL viene fatta insieme all’ematologo. Il cardiologo interviene in 4 momenti: decidere se procedere a trapianto di midollo, valutare il trapianto cardiaco preliminare al trapianto di midollo, nel monitoraggio della tossicità da chemioterapici, valutare il trapianto cardiaco dopo la remissione completa della malattia di base.

Nella terapia della TTR Amyloidosis possiamo silenziare il gene, tagliare il gene o utilizzare stabilizzatori come il Tafamidis che legandosi ai tetrameri impedisce la destabilizzazione della transtiretina. Il futuro è la degradazione dell’amiloide già formata.

La scelta terapeutica può seguire questo schema

Il Prof. Michele Emdin ci illustra l’esperienza del gruppo di Pisa. Ci sono casi in cui è obbligatorio non solo un approccio istopatologico ma anche proteomico da eseguire in alcuni centri, in primis Pavia, per caratterizzare la proteina dominante. Il Prof. sottolinea l’importanza di figure dedicate in cardiologia e la collaborazione con ematologo, medico nucleare, radiologo e patologo. È necessario un percorso di gestione dei pazienti con amiloidosi cardiaca in rete con una distinzione tra centri di primo, secondo e terzo livello. È importante fare network, per questo si sta costituendo il registro CARRY a livello nazionale.

Il Dottor Marco Merlo illustra l’esperienza del suo centro in Friuli Venezia Giulia. Punto di partenza è il registro (HMDR) che mostra come tale patologia sia meno rara di quello che si possa pensare con un’esplosione di casi principalmente per le diagnosi di amiloidosi da transtiretina (nella loro esperienza attualmente 7 pazienti). È importante fare incontri di sensibilizzazione sugli specialisti nel porre sospetto diagnostico durante il banale esame ecocardiografico. Rete formata in Friuli Venezia Giulia tra cardiologo, nefrologo, neurologo, ematologo, genetista, medico nucleare e radiologo.

Ultima presentazione della dottoressa Concetta Di Nora con l’esperienza di Udine. Hanno un centro di riferimento per il trapianto cardiaco nei pazienti con amiloidosi AL. Il protocollo che viene utilizzato è il trapianto cardiaco e successivamente si sospende il micofenolato, si somministra GCSF, si effettua leucoaferesi, si inizia Melphelan e poi si sottopone il paziente a trapianto di midollo.

La selezione dei pazienti da candidare a trapianto cuore-midollo è molto rigida. Non devono avere interessamento multiorgano della malattia valutata con biopsia gastrica, intestinale che necessita di team multidisciplinare che segue il paziente anche nel post trapianto per monitorare le recidive.

Giuseppe Parisi