Dalla teoria alla pratica: trattamento dell’embolia polmonare acuta ad alto rischio

Laura Garatti
La trombolisi sistemica è ormai superata? Un interessante focus sui sistemi di trombectomia percutanea e di trombolisi loco-regionale

La diagnosi e la gestione dell’embolia polmonare acuta rappresenta una sfida di primaria importanza, per le implicazioni relative all’elevata mortalità se non adeguatamente inquadrata e trattata. Quando parliamo poi di embolia polmonare ad alto rischio, ovvero di pazienti che si presentano con arresto cardiaco, shock cardiogeno o necessità di supporto inotropo al circolo, il rischio di morte supera il 30% se non adeguatamente e tempestivamente riconosciuta e trattata. Non vanno trascurati i casi classificati come a rischio intermedio-alto, che rappresentano il 15-20% del totale con una mortalità che si attesta intorno al 15-30%; questo scenario merita grande attenzione poiché sono i casi che più spesso possono sfociare in forme ad alto rischio. Nonostante negli anni vi siano stati progressivi miglioramenti in campo farmacologico, la mortalità dell’embolia polmonare ad alto rischio è rimasta pressoché stabile; è ben noto, inoltre, come la terapia standard dell’embolia polmonare ad alto rischio, rappresentata dalla trombolisi sistemica, sia gravata da un alto tasso di complicanze emorragiche anche mortali. Queste considerazioni hanno incoraggiato, negli ultimi anni, un sempre maggiore interesse nello sviluppo di tecniche di trattamento non solo farmacologico per affrontare questa entità clinica con tutte le armi a disposizione.

La breve sessione “HOW TO” tenutasi sull’argomento al 51° Congresso Nazionale ANMCO si è concentrata, con un approccio dinamico e calato nella pratica clinica, sui sistemi percutanei di trombectomia e di trombolisi loco-regionale, proposti dalle più recenti Linee guida internazionali come alternative alla trombolisi sistemica nel trattamento dell’embolia polmonare ad alto rischio. Queste tecniche, stando alle raccomandazioni dell’ESC, dovrebbero essere prese in considerazione in modo particolare nei pazienti con controindicazioni alla trombolisi sistemica, che resta la prima scelta terapeutica, o in caso di fallimento della stessa.

Il Dottor D’Andrea ha trattato il tema della trombectomia percutanea, una delle nuove frontiere in cardiologia interventistica. Tecnica nata per il circolo coronarico, abbiamo esperienza molto minore sul circolo periferico e ancora meno sul circolo polmonare. Esistono diversi dispositivi per la trombectomia percutanea: dal catetere pigtail per dislocare e frammentare il trombo nel circolo polmonare, ai sistemi di meccanica rotazionale, a quelli che impiegano jet di soluzione salina, fino ai sistemi di trombectomia reolitica percutanea. L’obiettivo è comune: ristabilire il flusso sanguigno, riduzione del burden trombotico per normalizzare la pressione sistemica e polmonare e migliorare la saturazione di ossigeno.

La relazione della dottoressa Carmina è invece incentrata sulla trombolisi loco-regionale, una tecnica di interesse crescente volta a somministrare direttamente in arteria polmonare trombolitico a basso dosaggio mediante cateteri dedicati. Esistono anche dispositivi che associano all’infusione di trombolitico l’utilizzo di ultrasuoni ad alta frequenza, che provocano disgregazione delle maglie di fibrina permettendo migliore penetrazione del fibrinolitico nel trombo.

È Pietro Zonzin, moderatore della sessione, ad evidenziare il grande limite dell’affollarsi di queste nuove tecniche nel panorama della terapia dell’embolia polmonare: abbiamo una molteplicità di dispositivi ma mancanza di indicazioni precise e, soprattutto, di disponibilità di molte di queste tecniche nella maggior parte dei centri italiani. Lo sviluppo di tecniche sempre nuove ha fatto nascere la necessità di protocolli diagnostici-terapeutici, che tuttavia vengono generalmente sviluppati in centri di III livello dove le risorse disponibili sono ben diverse da quelle dei piccoli centri, che rappresentano la maggior parte delle strutture. Ne è nata la proposta di diversi modelli basati sulla considerazione preliminare di risorse fruibili localmente e poi sull’applicazione delle linee guida internazionali.

Laura Garatti