Embolia Polmonare: dalle ultime Linee Guida alle nuove indicazioni terapeutiche

Con il nuovo score di stratificazione prognostica sPESI, proposto dalle Linee Guida ESC 2014, veniamo guidati direttamente verso la miglior scelta terapeutica, qualsiasi sia il grado di criticità del nostro paziente!

Il Minimaster ANMCO sull’embolia polmonare non può dimenticare le novità in ambito terapeutico: i nuovi anticoagulanti orali rappresentano ora una reale opzione terapeutica in alternativa agli inibitori della vitamina K

Anche quest’anno il Congresso Nazionale ANMCO dedica ampio spazio al tema dell’embolia polmonare ripercorrendo e sviscerando i diversi argomenti che le ultime Linee Guida ESC 2014 ci propongono. Dopo aver definitivamente abbandonato la “vecchia” definizione di embolia polmonare “massiva” e “sub-massiva”, si può davvero affermare che la diagnosi di questa “intrigante” e “intrigata” patologia sia ormai del tutto focalizzata sul singolo paziente e sulla sua complessità. Solo con un approccio multi-parametrico e con la capacità di valutare la probabilità clinica di malattia del singolo paziente tramite score diagnostici, l’interpretazione del D-dimero e la presenza o meno di shock e ipotensione, si potrà indirizzare e quindi confermare la diagnosi tramite esami strumentali e procedere alla stratificazione prognostica fondamentale per le successive scelte terapeutiche. Il Minimaster si propone di ripercorrere questi step, andando ad approfondire i percorsi diagnostici e terapeutici per far luce tra i diversi profili clinici della malattia. Se infatti già sappiamo che il paziente emodinamicamente instabile rimane l’unico meritevole di trattamento fibrinolitico, anche alla luce dei risultati dello studio PEITHO, un nuovo score di stratificazione prognostica ci viene in aiuto per meglio gestire quel folto numero di pazienti “non ad alto rischio” che troppo spesso generano dubbi decisionali: lo score PESI e la sua versione semplificata (sPESI) utilizzano parametri clinici legati al paziente e alla patologia embolica e ci permettono di suddividerli in gruppi a rischio di mortalità basso o intermedio e ancora in rischio intermedio-alto e intermedio-basso, sulla base di parametri ecocardiografici di danno del ventricolo destro e della positività dei biomarker cardiaci. In questo modo saremo guidati direttamente verso la miglior scelta terapeutica, qualsiasi sia il grado di criticità del nostro paziente! In caso di embolia polmonare a basso rischio, ad esempio, le Linee Guida ci incoraggiano nel procedere alla dimissione precoce e alla prosecuzione della terapia anticoagulante a domicilio. Per pazienti instabili o che, durante monitoraggio, mostrino segni di instabilizzazione emodinamica, il trattamento fibrinolitico rappresenta la prima scelta, mentre l’embolectomia polmonare chirurgica o percutanea va considerata in caso di fallimento o controindicazione alla fibrinolisi.
E come dimenticare le novità in ambito terapeutico? I nuovi anticoagulanti orali rappresentano ora una reale opzione terapeutica in alternativa agli inibitori della vitamina K: rivaroxaban ed apixaban come terapia d’attacco già in fase acuta, dabigatran ed edoxaban dopo la prima fase di trattamento con eparina, occupano ormai un ruolo ben codificato. E anche per la prosecuzione della terapia dopo l’evento acuto in paziente a rischio di recidive, i nuovi anticoagulanti orali vengono menzionati, anche se con un minor livello di evidenza. Le Linee Guida ESC 2014 e di seguito il Minimaster ANMCO, sembrano infine sfatare il tabù dell’ipertensione polmonare post-embolica, argomento temuto, di difficile diagnosi e spesso sottostimato per mancanza di precorsi accurati di follow-up dopo la fase acuta (quanti di noi controllano il paziente dopo 3-6 mesi dall’evento embolico nell’ottica di diagnosticare una eventuale ipertensione polmonare post-embolica?). Tutti questi interessanti spunti non fanno che ribadire la necessità di confrontarci, condividere esperienze e delineare percorsi condivisi, al centro dei quali possa esserci sempre il nostro paziente e la miglior gestione della malattia.