LA BIOPSIA ENDOMIOCARDICA È NECESSARIA NELLA DIAGNOSTICA DELLE MIOCARDITI?

“Take a peace of my heart”, Janis Joplin

La diagnosi di miocardite è difficile in quanto non esiste una presentazione clinica patognomonica, e la malattia può simulare altre patologie non infiammatorie. Il mondo delle miocarditi comprende forme genetiche, infettive ed infiammatorie che si intrecciano e si sovrappongono e la biopsia miocardica, procedura invasiva e non priva di complicanze (gravi 0,1-0,3% e fino a 5% di pericardiocentesi) ha delle caratteristiche uniche per poter arrivare alla diagnosi.
In questo contesto nasce una controversia e la domanda: la biopsia miocardica è per tutti? Chiaramente, come si può intuire dalla pratica quotidiana, questo non è possibile né consigliabile ma l’impiego deve essere selettivo. I due punti di riflessione su cui soffermarsi sono in primo luogo la capacità della biopsia di caratterizzare il substrato e in seconda battuta il ruolo del medico per conoscere e curare. Basandosi su questi due punti, la biopsia miocardica nella miocardite acuta non si può proporre a tutti i pazienti, ma solamente a quelli che si presentano con un scompenso cardiaco di nuova insorgenza (<2 settimane), nel contesto di instabilità emodinamica (magari con la necessità di supporto meccanico) o in un contesto di scompenso (<3 mesi) con dilatazione del ventricolo e insorgenza di aritmie ventricolari maligne, blocco atrioventricolare (II o III grado) o mancata risposta alla terapia (scompenso persistente e refrattario). Pertanto categorizzare il rischio del paziente è il primo passo: i pazienti a basso rischio non hanno bisogno di una biopsia, in quelli a rischio intermedio con una scarsa risposta al trattamento andrebbe considerata, fino a prendere la biopsia sempre in considerazione per i pazienti ad alto rischio.
A complicare la discussione sono gli aspetti tecnici nell’esecuzione della biopsia, la necessità di biopsiare spesso il ventricolo destro e il ventricolo sinistro sapendo che un solo campione ha probabilità di positività del 25% e con il prelievo di 8 campioni si raggiunge il 60% e tutto questo fa sì che il trend delle biopsie è in riduzione, mentre è in crescita il numero di esami come la risonanza magnetica miocardica che presenta un valore aggiuntivo per quando riguarda la prognosi (la presenza di late enhancement e la sua localizzazione sono valori prognostici indipendenti, mentre la presenza o no di virus sui pezzi bioptici non ha nessun valore prognostico).
Tutto questo fa sì che la biopsia miocardica sia un “reference standard” e non un “Gold standard” nella gestione del paziente con miocardite.