Le linee guida ESC 2020 sulla fibrillazione atriale in pillole – parte 1

Nella mattina della seconda giornata del Congresso ANMCO si è svolto l’interessante Mini Simposio “Novità dalle linee guida ESC 2020 sulla fibrillazione atriale”.

I lavori sono stati aperti dal Dr. Giovanni Bisignani che ha presentato l’utilizzo dello schema “4S” nella caratterizzazione dell’aritmia.

I quattro fattori da valutare sono: il rischio di ictus tramite lo score CHA2DS2-VASc, la severità dei sintomi con lo score EHRA, la severità del burden di Fibrillazione Atriale, il substrato mediante l’imaging e la clinica.

Il rischio emorragico invece si valuta utilizzando lo score HAS-BLED ricordando che il rilievo di un rischio elevato non esclude l’utilizzo della terapia anticoagulante in assenza di controindicazioni assolute.

Relativamente alla severità dei sintomi il primo step è escludere una condizione di instabilità emodinamica, successivamente si applica lo score EHRA.

Valutare la severità del burden di Fibrillazione Atriale significa sostanzialmente dare una caratterizzazione temporale dell’aritmia distinguendo ad esempio le forme parossistiche da quelle permanenti. La caratterizzazione del substrato include la valutazione di fattori quali età, comorbidità, rimodellamento dell’atrio.

Un limite di questo approccio è legato al fatto che non si applica alla cosiddetta “FA subclinica”, inoltre non fornisce informazioni sul rischio di sanguinamento e su diversi altri parametri. Lo schema 4S-AF per la caratterizzazione dei pazienti con FA facilita il processo decisionale sul trattamento e la gestione complessiva dell’aritmia.

Le Linee Guida sulla fibrillazione atriale emesse nel 2020 dalla Società Europea di Cardiologia sono fortemente innovative, un punto importante è la “via ABC” per la gestione del paziente con fibrillazione atriale che ci è stata illustrata dal Prof. Giuseppe Boriani. Le Linee Guida elencano tutti gli step necessari per arrivare alla definizione del paziente con fibrillazione atriale partendo da un tracciato elettrocardiografico.

Confermare la presenza dell’aritmia è un elemento importantissimo ma l’aritmia deve essere anche caratterizzata e trattata. La caratterizzazione del paziente è necessaria al fine di orientare correttamente le decisioni cliniche sulla terapia anticoagulante e sul controllo del ritmo. Il trattamento deve seguire la sequenza “ABC” che comprende la terapia anticoagulante al fine di evitare lo stroke, un migliore controllo dei sintomi, la gestione delle comorbidità e dei fattori di rischio (Anticoagulation/Avoid stroke; Better symptom management; Cardiovascular and Comorbidity optimization).

La terapia anticoagulante rimane fondamentale. Al fine di individuare i pazienti non a basso rischio è consigliato l’utilizzo dello score CHA2DS2-VASc pur ricordando che gli score di rischio sono dinamici, quindi è necessario rivalutare il paziente nel tempo. Dopo avere considerato il rischio emorragico tramite lo score HAS-BLED si sceglie la terapia anticoagulante ricordando che i NOAC sono i farmaci di prima scelta. Relativamente allo score CHA2DS2-VASc è importante puntualizzare come siano state inserite delle novità come la cardiomiopatia ipertrofica. Un HAS-BLED alto è un’indicazione a correggere i fattori di rischio modificabili. È fondamentale trattare i sintomi al fine di migliorare la qualità della vita. Il controllo del ritmo teso a migliorare i sintomi nei pazienti con fibrillazione atriale ha un’indicazione di Classe I A. È stato quindi affrontato il tema della strategia di controllo del ritmo tramite cardioversione, farmaci antiaritmici, ablazione. Nelle Linee Guida 2020 inoltre il trattamento dei fattori di rischio è in Classe I B.

Le Linee Guida 2020 sulla Fibrillazione Atriale hanno evidenziato la presenza di diversi “Gaps in evidence”, il Dr. Enrico Baldi ne ha approfondito alcuni. Il primo argomento trattato è stato quello delle tecnologie digitali per lo screening, la diagnosi e la stratificazione del rischio. Sono stati presentati diversi studi tra i quali uno studio che ha analizzato la capacità di uno smartwatch di identificare la Fibrillazione Atriale e uno studio del 2021 pubblicato su Circulation che ha sfruttato le reti neurali. Un altro lavoro ha valutato la capacità di riconoscere la Fibrillazione Atriale attraverso la pletismografia facciale utilizzando una fotocamera digitale.

Una importante tematica è quella degli episodi atriali ad alta frequenza o Fibrillazione Atriale subclinica (Atrial high rate episodes, AHRE) che interessano un alto numero di pazienti. Qualora questi episodi abbiano una durata di almeno 5-6 minuti aumentano il rischio di sviluppare Fibrillazione Atriale, stroke ischemico, MACE e morte cardiovascolare. È necessario definire con una maggiore chiarezza a quale soglia iniziare la terapia anticoagulante.

Sono state successivamente discusse le nuove tecnologie per l’ablazione della fibrillazione atriale ed i nuovi possibili target.

Gemma Filice