Lo stress test nel paziente asintomatico dopo rivascolarizzazione percutanea e chirurgica

Qual è il ruolo dello stress test nel paziente asintomatico dopo rivascolarizzazione percutanea e chirurgica? A questa domanda hanno cercato di rispondere la dottoressa Angela Rita Colavita e il dottor Giuseppe Ciliberti nella sessione “Meet the Expert”, moderata dai dottori Maria Rosaria Camelliti e Antonino Nicosia.

L’ISCHEMIA trial ha mostrato che una strategia invasiva non ha nessun vantaggio, rispetto a una conservativa, in termini di eventi cardiovascolari e mortalità, nei pazienti con coronaropatia stabile che hanno evidenza di ischemia moderata (area ipoperfusa del 5% alla SPECT, 2 segmenti ipo-acinetici all’ecostress) o severa (area del 10% alla SPECT, 3 segmenti all’eco).

Anche il lavoro di Shah, pubblicato su JACC nel 2013, mostra come l’esecuzione di test provocativi non ha effetti sulla prognosi, incrementa soltanto le procedure percutanee eseguite. Questo giustifica il basso livello di evidenza dell’indicazione a eseguire test di ischemia nel follow-up dei pazienti sottoposti a PCI. Se l’utilità della rivascolarizzazione, nel paziente sintomatico, è migliorare la qualità di vita, la mancanza di benefici sulla mortalità ed eventi cardiovascolari impone una razionalizzazione della prescrizione di indagini diagnostiche nei pazienti asintomatici.

Come gestire dunque il follow-up dopo rivascolarizzazione? Nel 2015, dallo sforzo congiunto di diverse società scientifiche tra cui ANMCO e GISE, è nato un Documento di Consenso che, in modo molto chiaro, ha individuato tre percorsi differenti in base al profilo di rischio cardiovascolare. Nei pazienti a basso rischio (ossia con sindrome coronarica cronica, non diabetici, che hanno ricevuto rivascolarizzazione completa e non complicata), non è indicata l’esecuzione di routine di un test funzionale.

Invece, se la rivascolarizzazione è incompleta, il risultato procedurale è stato subottimale, se il paziente è diabetico o si è presentato con SCA, se sono stati trattati tronco comune o interventricolare anteriore prossimale, il rischio è intermedio e c’è indicazione a prescrivere una prova di ischemia a 3-6 mesi e, a seguire, a cadenza biennale. Infine, in presenza di funzione ventricolare sinistra inferiore al 45% (alto rischio) è indicata una rivalutazione ecocardiografica a 3 e 12 mesi; il test di ischemia va prescritto secondo le indicazioni dei percorsi low e intermediate risk.

In generale, non è conveniente eseguire precocemente un test provocativo a breve distanza dalla rivascolarizzazione, per il rischio di falsi positivi. Unica indicazione potrebbe essere la volontà di avere un punto di riferimento iniziale, per il confronto con test successivi.

Per quanto riguarda il follow-up dei pazienti sottoposti a bypass aorto-coronarico, non è indicato l’utilizzo routinario dello stress test, tranne che per quei casi trattati per ischemia silente (per quanto siano contrastanti le evidenze che indichino l’opportunità di rivascolarizzare soggetti asintomatici con documentazione di ischemia) o per sintomi atipici. Come timing, nelle Linee Guida ESC consigliano non prima dei 5 anni dall’intervento, anche se forse andrebbe anticipato in caso di pazienti ad alto rischio (con rivascolarizzazione incompleta, diabetici e con scarso controllo dei fattori di rischio).

È fondamentale porre attenzione all’interpretazione degli stress test nel bypassato, in quanto l’ischemia può essere dovuta alla presenza di side branches, che originano prossimalmente rispetto al tratto rivascolarizzato, nonostante il tratto distale ben perfuso. Inoltre, alterazioni della cinetica settale sono molto frequenti anche a seguito di interventi efficaci e privi di complicanze. Infine, come anche per la rivascolarizzazione percutanea, la positività del test potrebbe derivare da una rivascolarizzazione incompleta, che dunque deve essere tenuta presente da chi interpreta l’esame.

Il presupposto imprescindibile a qualsiasi discorso sul follow-up del paziente è, comunque, l’attenta redazione della lettera di dimissione, nella quale non devono mai mancare una descrizione completa dell’intervento di rivascolarizzazione e indicazioni precise in merito alla rivalutazione clinico-strumentale.

Martina Milani