INDICAZIONE A IMPIANTO DI ICD TRA DUBBI, CERTEZZE, SOSTENIBILITÀ

Se da un lato i nostri pazienti stanno cambiando, sono sempre più anziani ed hanno sempre più comorbidità, dall'altro il vasto impiego e l’ampia disponibilità dell’impianto del defibrillatore (AICD) hanno portato nuovi quesiti inerenti alla indicazione ed alla gestione del device. L’età è un fattore di rischio indipendente per lo sviluppo di complicanze maggiori dopo impianto e va a compromettere il rapporto rischio/beneficio dell'impianto di AICD, pertanto è assolutamente fondamentale che nel caso dei pazienti anziani vengano valutati attentamente tutti i fattori concomitanti che possano contribuire ad un incremento della mortalità.

Nel valutare l'indicazione all'impianto di AICD va considerata la aspettativa di vita dei pazienti e a tale riguardo sono stati proposti numerosi score di rischio che confrontano la mortalità nei gruppi considerati nei principali studi sull’ICD (Madit II e SCD-HeFT). Si evidenzia così il concetto del “too healthy” (in presenza di nessuno fattore di rischio) e del “too sick” (in presenza di più di tre fattori) e si dimostra che il beneficio maggiore all'impianto di AICD si ottiene in presenza di uno o due fattori di rischio (analisis post hoc of Madit II). D'altro canto l'aumento delle comorbilità riduce notevolmente la probabilità di avere uno shock appropriato ed aumenta la percentuale di pazienti che muoiono per altra causa senza aver mai avuto una terapia appropriata dell’AICD.

Vi sono poi dei casi, come quello della TV sostenuta non sincopale con FE >40%, che pongono dei dubbi sull'indicazione ad AICD (classe IIa C); in questi casi è sempre importante analizzare la morfologia dell’aritmia (monomorfa/polimorfa) e la cardiopatia di base (cardiopatia dilatativa/ischemica/idiopatica) senza dimenticare che, in casi selezionati, l’ablazione può costituire una valida soluzione. Altro momento cruciale è quello della sostituzione del device che richiede esperienza non solo per ridurre il più possibile le complicanze ma anche per rivalutare le condizioni cliniche del paziente e riconfermare che sussistano le indicazioni con un particolare riferimento nel corso della sessione al caso dei portatori di device a fine vita, condizione che pone interrogativi di tipo etico.

La possibilità di non sostituire o di disattivare un AICD in caso di successivo sviluppo di condizioni terminali dovrebbe essere discussa con il paziente e con la famiglia sia al momento dell’impianto che durante il follow up (consenso progressivo) e far parte integrante del consenso informato ponendosi così come atto eticamente lecito che, tenendo conto di direttive anticipate, giudizio sostitutivo, miglior interesse del malato (nel ambito delle cure palliative), diventi momento conclusivo di processo trasparente che va sempre calato nella singola situazione.