MAIN SESSION – LIPIDI E PREVENZIONE CARDIOVASCOLARE: UPDATE 2021

di Giuseppe Parisi

Il dottor Domenico Gabrielli e il dottor Pasquale Caldarola introducono la Main Session sui lipidi e la prevenzione cardiovascolare con gli ultimi aggiornamenti del 2021.

Primo relatore il Prof. Marcello Arca che ci illustra il suo intervento sulla patogenesi del danno cardiovascolare indotto dai lipidi. Si sofferma in particolar modo su un aspetto fondamentale ovvero i fattori che condizionano l’infiltrazione e la ritenzione delle lipoproteine nello spazio subendoteliale. Un fattore determinante è la quantità di LDL che circolano nel sangue. Le conseguenze dell’ateromasia sono tempo dipendenti. Quando i tempi di permanenza delle LDL nell’endotelio si prolungano esse vanno incontro ad aggregazione e formazione di droplet lipidici potenti induttori delle foam cell. Il tutto è favorito dalla presenza nel subendotelio di lipoproteinlipasi. Anche il colesterolo presente all’interno della parete ha un potente elemento proinfiammatorio che scatena cascata ateromasica. La progressione del danno vascolare ha complicanze dal punto di vista clinico? Confrontando diverse casistiche di pazienti studiati con tecniche di imaging prima di un evento, nei mesi precedenti a tale evento ischemico il danno vascolare è evidente e progressivo motivo per cui esami di prevenzione sono fondamentali.

Prosegue questa importante sessione il Dottor Furio Colivicchi che ci illustra come ormai il colesterolo LDL sia diventato la causa della malattia aterosclerotica. Tutti i farmaci a disposizione riducono livelli LDL tramite modificazione dell’espressione del recettore LDL a livello dell’epatocita tramite diversi meccanismi. La cardiologia ben conosce le statine come farmaci ineludibili che hanno cambiato la storia della patologia cardiovascolare. Dopo le statine, l’ezetimibe e inibitori di PCSK9 hanno un impatto sulla prognosi non trascurabile. Essendo le lipoproteine la causa della malattia cardiovascolare, la loro riduzione sarà proporzionale al miglioramento della prognosi clinica. Si arriva ai nuovi target esposti in questa slide.

 

Conclude con la riflessione sull’inizio precoce di terapia combinata di statine, ezetimibe e inibitori di PCSK9 il cui utilizzo sinergico permette di ridurre il valore di LDL del 70%.

Terza relazione del Dottor Claudio Bilato a ricordarci come portare a target i livelli di colesterolo permette la riduzione degli eventi del 30%; resta aperto il problema del rischio residuo per cui è fondamentale esplorare le altre componenti ovvero trigliceridi e LP(a). Per quanto riguarda i trigliceridi il target delle ultime LG è di 150 mg/dl. Farmaci a nostra disposizione per ridurre il loro valore sono i fibrati e acidi grassi polinsaturi. La LP(a) proaterogena, proinfiammatoria e protrombogena, correla con aumento di eventi cardiovascolari per valori superiori a 50 mg/dl. I suoi livelli circolanti sono geneticamente correlati. Rappresenta un fattore indipendente di eventi cardiovascolari. Comporta aterosclerosi anche in altri distretti, come quello cerebrale e a livello della valvola aortica (correla con aumento delle calcificazioni). Uniche armi reali a nostra disposizione per ridurne i valori al di sotto di tale soglia sono inibitori di PCSK9 e aferesi. In futuro si utilizzeranno nuove strategie quali gli oligonucleotidi antisenso.

Prosegue con il dottor Michele Massimo Gulizia presentando il suo intervento sull’intolleranza alle statine, ovvero uno dei grossi problemi che riscontriamo nella pratica clinica. Importante definire il concetto di intolleranza alle statine. La sua incidenza nella real life raggiunge punte del 30% con sintomatologia di carattere muscolare. Nella position paper ANMCO 2016 definiamo l’intolleranza come l’incapacità di utilizzare le statine per ridurre LDL e il rischio cardiovascolare in ragione della presenza di sintomi o alterazioni bioumorali che possono temporalmente essere attribuite all’inizio o all’incremento di un trattamento con statine. Tale correlazione può essere confermata dall’interruzione e dal successivo riavvio del trattamento. Una flow chart molto pragmatica prevede esclusione di altre cause dei sintomi, sospensione delle statine per 3-4 settimane, in caso di risoluzione dei sintomi riprendere statina a basso dosaggio con successiva titolazione fino al dosaggio massimo tollerato. Nel caso in cui il target LDL non venga raggiunto possiamo utilizzare le alternative a nostra disposizione: ezetimibe, resine, inibitori PCSK9, nell’attesa dell’ingresso in commercio dell’acido bempedoico.

Della sartorializzazione terapeutica ci parla il dottor Andrea Di Lenarda. Risultati dell’Euroaspire V indicano come i pazienti a target siano meno del 30%. Problema spesso riscontrato è quello dell’aderenza. In relazione alla classificazione del rischio cardiovascolare i pazienti con rischio molto alto necessitano di trattamenti più incisivi. L’associazione dei farmaci a nostra disposizione permette di incrementare i livelli di riduzione delle LDL fino al 70%. Una corretta stratificazione del rischio deve portarci a identificare i pazienti nei quali il nostro target di LDL deve essere raggiunto a tutti i costi. Lancia una innovativa App ANMCO LDL-C Goal strumento che permette di calcolare il potere della statina o dell’associazione che dovremmo utilizzare per raggiungere i target nei nostri pazienti.

Chiude questa Main Session il Prof. Marco Mazzanti con il suo intervento sull’intelligenza artificiale applicata alla prevenzione cardiovascolare. Essa permette una significativa riduzione del tempo d’attesa del paziente nell’ambulatorio del cardiologo. Soluzioni di questo genere rispondono ad una serie di realtà ovvero riduzione del personale e del tempo da dedicare alla singola visita. Indicatore di stabilità clinica è un sistema che, da molti dati inseriti, individua un numero che stabilisce un grado di criticità per quel paziente e permette di generare un diverso tempo di attesa per ogni paziente. Nel rispetto dei principi etici dell’intelligenza artificiale essa porterà ad una trasformazione che consentirà una ventata di efficacia e riduzione del carico lavorativo.

Giuseppe Parisi