Mini Simposio: gli aneurismi dell’aorta

Simposio aperto dal Dottor Luca Di Marco sull’aderenza alle Linee Guida per le indicazioni chirurgiche degli aneurismi aortici. Gli aneurismi dell’aorta toracica sono più frequenti in aorta ascendente con quasi il 60% che d’altro canto incrementa nelle dimensioni più lentamente rispetto agli altri distretti di circa 0.12 cm/annui. Con riferimento alle LG europee gli aneurismi dell’aorta ascendente vanno operati per diametri superiori a 55 mm, se ci sono fattori di rischio o bicuspidia il limite scende a 50 mm, per l’arco aortico 55 mm, per la discendente toracica in caso di TEVAR si opera sopra. 55 mm, in caso di chirurgia classica per valori superiori a 60 mm. In caso di connettivopatia (Marfan) il cutoff scende a 42-45 mm. Da prendere in considerazione l’incremento annuale per porre indicazioni chirurgiche se >3 mm/annui per aneurismi comunque superiori a 45-48 mm.

Primo limite delle Linee Guida è l’utilizzo di un numero assoluto senza prendere in considerazione la superficie corporea, l’età, il segmento interessato, biomarker e la chirurgia combinata. Di conseguenza la corretta indicazione chirurgica va posta non solo basandosi su questi “numeri magici” ma personalizzando la scelta sul quadro complessivo del singolo paziente con un confronto tra cardiologo, cardiochirurgo e paziente stesso.

Interviene il Prof. Alessandro Della Corte che si focalizza sui pazienti con aneurismi e bicuspidia aortica che rappresenta la più frequente patologia congenita. Distinguiamo due fenotipi a seconda della dilatazione maggiore dei seni di Valsalva (fenotipo radice) o dell’aorta ascendente (fenotipo ascendente). La maggioranza delle dissezioni interessano il primo fenotipo, il quale è anche maggiormente interessato da un incremento delle dimensioni/anno. La chirurgia precoce interessa proprio questo fenotipo.

 

È necessario il miglioramento della stratificazione del rischio non basandoci solo su un numero, per tale ragione sono in corso studi su biomarcatori circolanti, di flusso e di imaging che permetteranno di sartorializzare ulteriormente le indicazioni chirurgiche e il timing.

Terza relazione della Dottoressa Guglielmina Pepe sul ruolo della diagnosi precoce nelle aortopatie ereditarie. Le forme sindromiche hanno come modello la sindrome di Marfan. Di fondamentale importanza la genetica per giungere alla diagnosi il più precocemente possibile permettendo un corretto follow up del paziente, di anticipare la terapia farmacologica e di scegliere il giusto timing chirurgico.

Tentativo sulla sindrome di Marfan di dare un punteggio su come riconoscere, nei pazienti con bicuspidia, la necessità di essere seguiti da un centro di riferimento. Il Cut off di rischio è un punteggio maggiore o uguale a 3.

Una diagnostica molecolare che evidenzia mutazioni significative permette di estendere le indagini a tutti i familiari, permette alle donne in età fertile di capire se sono in grado di avviare una gravidanza.

Per quanto riguarda gli aneurismi non sindromici due biomarker clinici rappresentano una red flag: la livido reticularis e la iris flocculi.

Interviene il Prof. Ruggero De Paulis sulla chirurgia della radice aortica. I fattori da considerare quando parliamo di chirurgia aortica sono la conservazione della valvola, la riparazione della valvola e l’intervento di Ross. La valve sparing operation ha come obiettivi obiettivi: trattare le porzioni dilatate, preservare la dinamica della radice e riformare una buona coaptazione per i lembi valvolari.

Tale procedura ha una sopravvivenza del 90%, assenza di reintervento e di residui valvolari nel 87%, bassissima percentuale di complicane endocarditiche.

Seconda procedura è la riparazione della valvola aortica. La maggior parte di valvole che necessitano di riparazione sono bicuspidi. Importante partire dall’anatomia:

La asimmetria della valvola influenza in negativo l’esito dell’intervento.

Chiude questo simposio la chirurgia dell’arco aortico illustrata dal Professor Leonardo Patanè. L’aneurisma che si limita all’arco aortico è piuttosto raro. È essenziale una precisa valutazione anatomica preoperatoria con ecotransesofageo e studio TAC. Importante protezione degli organi con un monitoraggio pressorio e ossimetria cerebrale, controllo della coagulazione, buona strategia di circolazione extracorporea. La tecnica chirurgica più utilizzata ad oggi è l’elephant trunk o la frozen elephant trunk che abbrevia i tempi del clampaggio aortico e riduce i livelli di ipotermia.

Altra opzione chirurgica in collaborazione col chirurgo vascolare è un intervento ibrido riservato ai pazienti fragili. Si tratta di eseguire una esclusione endovascolare dell’arco dopo aver creato una adeguata landing zone con debranching dei TSA.
In conclusione, la combinazione di procedura chirurgiche ed endovascolari consente di trattare pazienti sempre più complessi.

Giuseppe Parisi