Introduce questo Simposio la Dottoressa Cifarelli che sottolinea l’importanza del trattamento dell’insufficienza mitralica e tricuspidale per meglio gestire i pazienti con scompenso cardiaco.
Primo relatore il Dottor Iacovoni che ci parla delle indicazioni al trattamento delle insufficienze valvolari. I vizi valvolari aumentano nettamente nella terza decade con un impatto negativo sulla vita dei nostri pazienti. L’anatomia della valvola mitralica può essere legata ad alterazioni di anulus, corde tendinee, dilatazione del ventricolo sinistro, condizioni che molto spesso coesistono. Classifichiamo l’insufficienza mitralica come segue con la classificazione di Carpentier.
L’insufficienza mitralica (IM) determina sovraccarico di volume e aumento del precarico con meccanismi acuti o cronici. In acuto non abbiamo compenso e il ventricolo aumenta le pressioni di riempimento. Nel cronico il ventricolo si adatta dilatandosi. Il principale fattore che si associa a IM oltre alla dilatazione ventricolare sinistra è un rimodellamento dei muscoli papillari e dell’apparato sottovalvolare. I predittori di progressione di eventi in pazienti con IM sono clinici (classe NYHA II e III), di funzione (FE 30-40%) e biochimici (BNP). Il timing per decidere di agire sulla valvola è fondamentale prima che il ventricolo inizi a rimodellarsi. Le LG ESC 2017 indicano in classe I la chirurgia nei pazienti con IM severa che devono sottoporsi a CABG con FE <30%; classe IIa in caso di IM severa se pazienti da sottoporre a CABG con FE>30%; classe IIb se non hanno indicazione a CABG ma con FE>30%. I pazienti con FE<30% che non hanno indicazione a CABG possono essere sottoposti a Mitraclip o chirurgia. Attualmente è importante una discussione multidisciplinare di questi pazienti e seguire il seguente algoritmo.
Per quanto riguarda l’insufficienza tricuspidale, questa rappresenta un argomento ancora poco studiato. L’algoritmo per la scelta è il seguente:
Secondo relatore è il Dottor Ielasi che ci parla del trattamento percutaneo. Sulla valvola mitralica in relazione al meccanismo predominante abbiamo vari target. Il più seguito è il leaflet clipping. Cruciale la valutazione TAC ed ecotransesofagea preprocedurale.
I dispositivi utilizzabili sono due.
Il sistema Mitraclip (nelle sue 4 tipologie):
Il sistema Pascal (nelle sue 2 tipologie):
Entrambi hanno l’obiettivo comune di ridurre il rigurgito funzionale del paziente.
Tra i due dispositivi il più studiato è il Mitraclip. Il Trial COAPT ha evidenziato che l’approccio percutaneo in pazienti con IM severa comporta beneficio in termini di endpoint di mortalità e ospedalizzazione rispetto alla terapia medica. I pazienti candidati ideali devono presentare dimensioni del Ventricolo sinistro in termini volumetrici <96 ml/m2 e EROA< 30 mm2. Altre terapie percutanee sono l’anuloplastica e quelle con approccio sulle corde tendinee. Il futuro è la sostituzione transcatetere valvolare mitralica.
Per quanto riguarda l’insufficienza tricuspidale funzionale non esistono dati clinici a supporto dell’approccio percutaneo rispetto alla terapia medica. I vari approcci esistenti sono l’anuloplastica e la sostituzione con valvole transcatetere.
In conclusione, le terapie transcatetere rappresentano una valida alternativa alla chirurgia standard nei pazienti ad alto rischio e con comorbidità.
Conclude il Professor Mauro Rinaldi che si focalizza sulle opzioni chirurgiche dei pazienti con insufficienza mitralica e tricuspidale. Ampio dibattito sulla scelta tra la riparazione o la sostituzione valvolare. Nei pazienti che vanno incontro a riparazione c’è un elevata incidenza di recidiva del vizio valvolare in quanto nella insufficienza funzionale c’è coinvolgimento del ventricolo sinistro. Ci sono oggi molte tecniche microinvasive a disposizione. La chirurgia convenzionale risulta più efficace nel risultato a lungo termine soprattutto nella patologia degenerativa ma anche in quella funzionale. Oggi abbiamo a disposizione varie tecniche sottovalvolari da associare all’anuloplastica agendo sui muscoli papillari.
Metodica più utilizzata è la papillary muscle approximation.
Circa il 20% dei pazienti con patologia mitralica presentano un’insufficienza tricuspidale. Dal punto di vista chirurgico la valvola tricuspide va operata non solo in relazione al grado di rigurgito ma soprattutto in base alla sua dilatazione.
In conclusione, si ribadisce come la IM e la IT siano patologie che coinvolgono principalmente i ventricoli e diventa necessario non agire solo sull’anulus ma anche a livello sottovalvolare con tecniche che migliorino il rimodellamento ventricolare.
