Nel Mini Simposio odierno tenutosi in Sala dei Bastioni, i cardiochirurghi hanno “monopolizzato” la scena e hanno ricordato ai cardiologi presenti che, talvolta, l’angioplastica non rappresenta necessariamente l’opzione migliore per il paziente coronaropatico. La moderazione del Prof. Domenico Paparella e del Dott. Giampaolo Pasquetto ha garantito un giusto bilanciamento tra opinioni, cardiologica e cardiochirurgica, che spesso sono in contrapposizione. Inoltre, come ha giustamente sottolineato il Dott. Settepani, il tema della rivascolarizzazione miocardica non dovrebbe essere inteso come un braccio di ferro tra emodinamista e chirurgo, ma come un tema complesso, da affrontare in Heart Team, e in cui il paziente è al centro di una discussione multidisciplinare.
Proprio il Dott. Settepani ha aperto le danze con una delle tematiche più spinose: la rivascolarizzazione del tronco comune. Con la sua consueta chiarezza espositiva ha in prima battuta sottolineato quali sono gli elementi che ci devono indurre a considerare la cardiochirurgia come opzione primaria. Da un punto di vista clinico, la presenza di diabete, di disfunzione ventricolare sinistra significativa e la presenza di controindicazioni alla DAPT sono fattori che dovrebbero favorire un approccio cardiochirurgico. Per quanto riguarda il versante anatomico e tecnico, il SYNTAX score è imprescindibile per categorizzare le lesioni coronariche in base al grado di complessità e per indirizzare i pazienti al bypass. Si è quindi passati all’analisi dei due trial più dibattuti in questo ambito: il NOBLE e l’EXCEL trial. Il NOBLE, pubblicato su Lancet nel 2020, ha dimostrato la superiorità del bypass aorto-coronarico (CABG) in termini di riduzione di rivascolarizzazioni ripetute e di infarto miocardico non periprocedurale. Per quanto riguarda l’EXCEL, non sono state registrate differenze significative tra PCI e CABG. Tuttavia, come sappiamo, i risultati dell’EXCEL sono stati oggetto di discussione in particolare per quanto concerne le definizioni utilizzate per l’infarto miocardico periprocedurale. Ma cosa ci dicono le linee guida? Nel 2018 l’ESC poneva sullo stesso piano CABG e PCI per le lesioni del tronco comune a bassa complessità (SYNTAX score 0-22) con una classe di raccomandazione di livello IA. Probabilmente, alla luce dei trial NOBLE ed EXCEL, le società di cardiologia dovranno prendere una posizione e cercare di placare gli animi di emodinamisti e cardiochirurghi dirimendo la questione.
La parola è passata quindi al Dott. Pasquale Antonio Fratto che si è occupato di coronaropatia multivasale. Nell’ambito della coronaropatia trivasale “cronica”, la cardiochirurgia ha un ruolo ben definito e preponderante, sia nel paziente diabetico che non. La PCI può essere un’opzione nel caso di coronaropatia trivasale con basso grado di complessità (SYNTAX 0-22). Viceversa, nei pazienti con diabete mellito ed insufficienza renale cronica, il bypass è sempre la prima scelta, anche in caso di SYNTAX score 0-22. Marginale è il ruolo della cardiochirurgia nel contesto di coronaropatia multivasale in corso di SCA-NSTE. In questo scenario, il bypass aortocoronarico può essere preso in considerazione in pazienti che si presentino in shock cardiogeno e in cui l’anatomia coronarica non è passibile di alcun trattamento percutaneo.
Ultimo intervento è stato del Dott. Gianluca Folesani che ha approfondito la tematica della coronaropatia in associazione a valvulopatia di grado moderato (con particolare riferimento alla stenosi aortica). Si tratta di condizioni spesso concomitanti poiché i fattori di rischio per lo sviluppo di calcificazioni della valvola aortica sono in larga parte sovrapponibili a quelli della malattia aterosclerotica. In questo scenario le linee guida non offrono indicazioni “forti” in quanto mancano evidenze. La sostituzione valvolare aortica potrebbe essere presa in considerazione in pazienti affetti da stenosi aortica di grado moderato e con indicazione a CABG o chirurgia dell’aorta ascendente o di un’altra valvola (Classe IIA, livello C).
Saranno riusciti i 3 prodi cardiochirurghi a farsi ben volere dalla comunità cardiologica?
