Prima parte di questo interessantissimo Minimaster sull’imaging in cardiologia focalizzata sull’ecocardiografia.
La prima relatrice è la Dottoressa Damiana Fiscella che ci parla dell’ecocardiogramma transesofageo. Metodica utilizzata per effettuare diverse diagnosi: endocardite infettiva con elevato rischio pretest, valutazione di formazioni trombotiche in auricola sinistra e destra, ecocontrasto in atrio sinistro (utili per scelte decisionali circa l’eventuale cardioversione elettrica di fibrillazione atriale), valutazione di patologie valvolari acute.
Altro campo in cui tale metodica trova molto spazio sono le procedure interventistiche nella emodinamica strutturale quali: Mitraclip, TAVI, chiusura di PFO e SIA. Permette infatti di avere una corretta anatomia delle varie strutture coinvolte nel preoperatorio e di guidare l’operatore durante la procedura nel corretto posizionamento dei dispositivi e nella valutazione di eventuali shunt o leak para o intravalvolari residui.
Seconda presentazione del Dottor Domenico Cartoni che ci illustra in maniera molto pratica e intuitiva la tecnica di esecuzione dell’ETE partendo dalla preparazione del paziente, alla valutazione di eventuali controindicazioni legate principalmente alla presenza di disfagia o patologie esofagee. Si procede quindi alla preparazione della sonda e al monitoraggio del paziente con successiva sedazione. Si introduce la sonda e si eseguono le varie proiezioni in finestra esofagea alta, bassa, trangastrica. Seguono video molto interessanti su casi clinici di trombosi in auricola sinistra e destra (che non sempre viene approfondita durante questa metodica), malfunzionamento di protesi valvolari degenerate e casi di patologia aortica acuta.
Terza relazione del Dottor Francesco Tota che ci parla della sua esperienza con l’ecostress, partendo dalle varie tipologie di esame da eseguire ovvero con dipiridamolo, dobutamina, o con il pacing nei pazienti portatori di PM. La prima scelta deve essere il test fisico con una sensibilità e specificità elevata, meno complicanze, permette di valutare la funzione diastolica nei pazienti con HFpEF, l’emodinamica della valvulopatia mitralica, la vitalità miocardica. Utile nella stadiazione della insufficienza mitralica e della stenosi aortica low flow – low gradient. Piccolo excursus sulla procedura con iperventilazione per smascherare l’angina vasospastica.
Seguono precisazioni sulla controindicazione nei pazienti in terapia betabloccante al test con dobutamina, e quelli in terapia con aminofillina al test con dipiridamolo. Quest’ultimo consente di valutare la cinetica parietale, la riserva di flusso coronarico utile per identificare la patologia del microcircolo e nel follow up non invasivo dopo PTCA su IVA, per discriminare miocardio vitale da quello necrotico. La dobutamina d’altro canto è utile per individuare la vitalità di segmenti acinetici con spessore conservato di almeno 6 mm; per accertarci della vitalità dobbiamo riscontrare un miglioramento di almeno 4 segmenti in ventricoli con VTS <140 mm.
Infine, il collega Tota sottolinea l’importanza della nuova metodica di autostrain nell’incremento della sensibilità del test.
Prosegue il Simposio la relazione della Dottoressa Cinzia Cianfrocca sulla quantificazione della stenosi aortica. I parametri cardine della sua valutazione sono: velocità di picco, gradiente medio e area valvolare. Importante una corretta stima del gradiente valvolare per evitare sovra/sottostima della severità della stenosi. Particolare attenzione alle condizioni di basso flusso quali insufficienza mitralica severa o disfunzione ventricolare sinistra. Utilissima l’equazione di continuità per la stima dell’ostruzione valvolare con corretta misurazione del tratto di efflusso del ventricolo sinistro in mesosistole a 5 mm dal piano valvolare in una direzione parallela al piano valvolare aortico da lembo interno a lembo interno tra SIV e LAM.
Breve focus sugli elementi fondamentali in un referto quali pressione arteriosa del paziente, LVOT, Stroke Volume, gradienti e velocità di picco specificando la finestra utilizzata.
Le Linee Guida hanno dimostrato che la stenosi aortica è una patologia con numerosi fenotipi ed è stato proposto un algoritmo per la corretta valutazione del suo grado di severità.
Interviene dunque il Dottor Mauro Giorgi con una dettagliatissima relazione sulle metodiche quantitative e qualitative per lo studio delle insufficienze valvolari delle valvole cardiache. Ricordiamo sempre di fondamentale importanza il corretto settaggio del Color Doppler, la correlazione dell’esame con il quadro clinico del paziente, l’identificazione del meccanismo del vizio valvolare, l’analisi della fluido-dinamica del jet di rigurgito.
Termina la prima parte di questo Simposio il Dottor Vincenzo Polizzi che ci parla degli scenari clinici nella pratica quotidiana in cui è fondamentale l’utilizzo delle varie metodiche ecocardiografiche più o meno avanzate. Focalizza la sua attenzione sull’applicazione dell’ecocardiogramma transesofageo tridimensionale nello studio della valvola mitralica soffermandosi sull’identificazione dei clefts, nella scelta del paziente da avviare a TAVI come indagine da associare alla TAC torace volta allo studio dell’aorta. Sottolinea come in futuro nei Centri di riferimento giocherà un ruolo importante il referto anatomico della valvola mitralica identificato dal software Mitral Valve Quantification che permette di ottenere una dettagliata struttura valvolare utile per una sartorializzazione delle protesi per ogni paziente.
Il Simposio prosegue con la seconda sessione dedicata all’imaging applicato alla pratica clinica. Il Dottor Giorgio Faganello si focalizza sulla diagnosi e il follow up delle cardiomiopatie. Il primo approccio ad un paziente con sospetta cardiomiopatia è chiaramente l’anamnesi, l’ECG, il quadro clinico, gli esami di laboratorio inclusa la genetica e successivamente interviene in nostro aiuto l’ecocardiogramma. In caso di disfunzione ventricolare sinistra si esclude la causa ischemica e successivamente si studia il muscolo cardiaco con la RMN.
Nel caso della cardiomiopatia ipertrofica con l’ecocardiogramma andremo alla ricerca di aumentato spessore del SIV e dei parametri ancillari in primis LVOTO. Parametri ecocardiografici rientrano anche nel HCM risk score utilizzato per la scelta di impianto o meno di ICD in tali pazienti.
Nella cardiomiopatia dilatativa non ischemica la RMN mostra fibrosi principalmente a livello del SIV e in sede posterolaterale e la fibrosi insieme alla genetica e ad una FE<35% rappresentano i principali indicatori di necessità di impianto ICD.
L’imaging sia di primo che di secondo livello rappresenta dunque uno snodo fondamentale nella diagnosi e follow up delle cardiomiopatie.
Prosegue il Dottor Fabio Chirillo sottolineando il ruolo dell’imaging multimediale per la diagnosi dell’endocardite infettiva. TAC addome e cranio possono identificare emboli settici che pongono il sospetto diagnostico.
La TAC cardiaca è utile nella panoramicità nell’identificazione delle lesioni. La FDG-PET/CT è utilizzata nelle infezioni di device di elettrostimolazione e nelle protesi valvolari.
Le masse non infettive spesso sono incidentalomi durante un ecocardiogramma, una TAC o una RMN cardiaca. La RMN permette una caratterizzazione tissutale più precisa rispetto all’ecocardiografia. Utile l’impiego di questo algoritmo per la diagnosi differenziale delle masse cardiache.
Concludendo l’ecocardiografia è la metodica fondamentale e insostituibile nella diagnosi di endocardite; nei casi dubbi è indicato l’imaging con PET/TC. In caso di masse il cardiologo pone un sospetto diagnostico e in collaborazione con il radiologo e il medico nucleare studia la migliore scelta diagnostica per il singolo paziente.
Interviene il Dottor Marco Vatrano illustrandoci la sua relazione sull’imaging nelle malattie del circolo polmonare. Importante anche in tal caso un approccio multidisciplinare. Il cardiologo con l’ecocardiogramma pone l’ipotesi diagnostica con semplici valutazioni (frazione di accorciamento ventricolo destro, diametro tratto d’afflusso, PAPs), e senza rischio radiologico. La RMN permette una caratterizzazione tissutale superiore, ma è poco diffusa sul territorio. La scintigrafia ventilo/perfusoria è molto utile per arrivare alla diagnosi di ipertensione polmonare post tromboembolica. L’ AngioTAC è il gold standard con un rischio nefrotossico e radiologico da non sottovalutare. Quindi si conferma fondamentale il ruolo dell’imaging multimodale con un decision making basato sul singolo paziente.
Il Dottor Vincenzo Polizzi prosegue il nostro Simposio con un argomento di estrema preoccupazione per ogni cardiologo durante i turni di pronto soccorso ovvero le sindromi aortiche acute. Il pacchetto diagnostico a nostra disposizione è ampio. La triade è rappresentata da ecocardiografia (ETT e ETE), TAC e RMN. Il primo approccio è sicuramente l’ecocardiografia con attenzione all’evidenza di flaps intimali, versamento pericardico e insufficienza valvolare aortica. Chiaramente tale metodica ha dei limiti soprattutto nei pazienti con scarsa finestra acustica e laddove possibile viene completata dalla TAC che è utile anche nell’identificare ematomi di parete e stravasi ematici nei cavi pleurici. Meno utilizzata la RMN sia per la scarsa diffusione sul territorio sia per la frequente instabilità del paziente che non permette l’utilizzo di una metodica che necessita di tempi lunghi; più utile nelle patologie aortiche croniche.
Concludendo, il binomio vincente più spesso utilizzato è rappresentato dalla ecocardiografia transtoracica e dall’angioTAC.
Chiude questo Simposio la Dottoressa Gaia Spaziani con un argomento ostico per la maggior parte dei cardiologi, ovvero l’imaging nelle cardiopatie congenite dell’adulto.
L’ecocardiografia è la tecnica di imaging di prima linea, spesso tuttavia in tali pazienti più volte operati non ha un’ottima risoluzione, di conseguenza risultano più utili metodiche di livello avanzato quali TAC e RMN. Attualmente la RMN è il gold standard per lo studio dei volumi ventricolari, dei flussi e della FE. La TAC è superiore per lo studio delle coronarie o stent applicati su arteria o tronco polmonare che creerebbero artefatti nella RMN, è preferibile nei pazienti emodinamicamente instabili, e in coloro con device non MRI compatibili.
I pazienti con cardiopatia congenita sono una popolazione molto eterogena che necessita di un approccio individualizzato e integrato con imaging multimodale. Bisogna creare schemi e protocolli per i singoli pazienti limitando uso di radiazioni ionizzanti.
