Le modifiche fisiologiche della gravidanza sono caratterizzate da aumento degli estrogeni e attivazione del sistema renina e angiotensina con ritenzione idrica, aumento della volemia e della gittata, l’incremento maggiore si ha nel momento del parto. Queste modifiche portano a dilatazione delle camere cardiache, ipertrofia e spesso ad aritmie da stretching e da attivazione adrenergica. Le più frequenti sono le aritmie sopraventricolari nel 3° trimestre e nel peripartum. La fibrillazione atriale aumenta con l’età e si associa a spesso a complicanze.
La gestione terapeutica delle aritmie deve evitare l’uso dei farmaci nel primo trimestre di embriogenesi, mentre la cardioversione elettrica può essere usata in gravidanza ed è sicura sia per la donna che per il feto. L’amiodarone e l’atenololo sono controindicati, l’amiodarone può causare ipotiroidismo fetale, mentre la fleicanide può essere usata con sicurezza così come il verapamil.
In caso di TPSV si inizia con le manovre vagali e poi si passa all’adenosina, infine si possono usare betabloccanti e verapamil. I betabloccanti sono i farmaci più usati, non danno teratogenesi, possono dare bradicardia fetale ed ipoglicemia, unico controindicato è l’atenololo che dà ridotta crescita fetale; infatti, sono da preferire i beta1 selettivi, si può usare anche la digossina. Per la gestione in cronico delle TPSV sono consigliati: betabloccanti o verapamil, fleicanide o propafenone per la prevenzione delle recidive.
In Caso di FA cardioversione elettrica, fleicanide o ibutilide, è sconsigliato l’uso di amiodarone.
L’anticoagulazione prevede che il warfarin che è in grado di passare la placenta, è teratogeno nel primo trimestre, va sospeso e sostituito con l’eparina, va sospeso anche nel terzo trimestre per evitare sanguinamenti durante il parto. I NOAC sono controindicati perché non vi sono dati, esiste uno studio su donne rimaste in gravidanza senza saperlo, comunque il rischio di problemi è basso 2-3%, concludono dicendo che non va interrotta la gravidanza.
La dottoressa Maria Giuseppina Veglia ci ha parlato di ipertensione in gravidanza che colpisce il 5-10% delle donne in gravidanza ed è la causa più importante di morbidità, mortalità materna e fetale. Definizione di ipertensione arteriosa gravidica con valori di PA sistolica > 140 e PAD >90 se c’è danno d’organo (proteinuria), severa valori > di 160/110, esiste una forma pre-esistente, una gestazionale nel peripartum, e la pre-eclampsia.
La pre-eclampsia è una condizione multi-organo che si manifesta dopo 20 settimane di gestazione, associata a proteinuria e problemi renali, epatici, neurologici, ematologici e disfunzione utero-placentari. Esistono fattori di rischio predisponenti, è una condizione rapidamente evolutiva e rappresenta la prima causa di morte materno-fetale. La patogenesi è legata al fatto che le arterie rimangono piccole e vasoreattive causando una scarsa irrorazione della placenta che è stressata e causa liberazione di ormoni vasocostrittivi. Pre-eclampsia precoce <34 settimane si associa ad un rischio cardiovascolare di 10 volte superiore e tardiva di 2 volte, si ha un rimodellamento concentrico del Ventricolo sinistro fino alla ipertrofia che persiste fino ad un anno dal parto. Gli esami da eseguire in pre-eclampsia sono: esame urine, funzione epatica, creatinina, uricemia, proteinuria, ecografia renale e surrenale, test delle metanefrine.
La gestione dell’ipertensione deve mirare a ridurre il rischio della mamma mantenendo la sicurezza del feto; iniziare la terapia se pa >140/90 o 150/95. I farmaci consigliati sono metildopa, nicardipina, nifedipina, labetalolo ev ed idralazina.
Ace inibitori e sartani sono controindicati per azione teratogena e tossicità del feto, controindicati anche idroclorotiazide ed atenololo (ipospadia, basso peso).
In caso di ipertensione arteriosa dopo il parto nella prima settimana evitare metildopa per il rischio di depressione post partum. L’incidenza della sindrome metabolica post-partum è maggiore nelle donne che hanno avuto pre-eclampsia.
La dottoressa Michela Bartolotti ci ha parlato di insufficienza cardiaca in gravidanza partendo dalla eziologia: malattie acquisite tako tzubo, cardiotossicità, cardiomiopatie preesistenti, cardiomiopatie peripartum.
Nella nuova classificazione WHO la disfunzione ventricolare sinistra è in classe III e IV con aumentata mortalità. In caso di scompenso cardiaco acuto si deve gestire la paziente con approccio multidisciplinare, portare la donna a più di 23 settimane e poi concentrarsi sullo stato e prognosi del feto. In caso di scompenso cardiaco avanzato eseguire EGA, esami ematici, usare diuretici, vasodilatatori, inotropi e considerare il parto urgente ed eventualmente l’utilizzo della bromocriptina in caso di cardiomiopatia peripartum; in genere è meglio programmare il parto vaginale con ipoalgesia spinale o peridurale per evitare ipotensioni marcate. Nel post partum possono essere usati poi ace inibitori, diuretici, betabloccanti, ivrabradina; nella cardiomiopatia peripartum considerare infine l’utilizzo del defibrillatore indossabile essendo la disfunzione miocardica reversibile.
LA CM peripartum non ischemica si manifesta nell’ultimo trimestre o dopo il parto, con incidenza 1:2000 in USA. I fattori predisponenti sono: età avanzata, etnia africana, fumo, DM, preclampsia, malnutrizione; alla base ci sono meccanismi di apoptosi-infiammazione e inibizione della angiogenesei che portano a disfunzione endoteliale.
Generalmente la CM peripartum richiede una gestione multidisciplinare ed un parto vaginale, un trattamento farmacologico precoce con bromocriptina, TAO e profilassi se EF molto depressa, follow up e couseling psicologico. In caso di scompenso consigliare parto vaginale e sconsigliare successive gravidanze nel caso in cui persista la disfunzione ventricolare sinistra.
