Scompenso cardiaco, vecchie e nuove frontiere: la modulazione della contrattilità cardiaca

La modulazione della contrattilità cardiaca rappresenta una strategia terapeutica nell’ambito dello scompenso cardiaco del tutto innovativa come è stato magistralmente sottolineato dal Prof. Piotr Ponikowski, vicerettore dell’Università medica di Wroclaw e capo della Società cardiologica polacca. Non esiste infatti attualmente indicazione ad impianto di un dispositivo specifico nello scompenso con FE >35%, considerando che circa il 50% dei pazienti è affetto da scompenso cardiaco con FE ridotta e che solo il 30% ha indicazione ad impianto di CRT. La modulazione della contrattilità cardiaca è indicata in pazienti selezionati con scompenso e FE 25-45%, sintomatici (classe NYHA > II) nonostante terapia medica ottimizzata, in ritmo sinusale o in presenza di fibrillazione atriale mediante degli algoritmi specifici e che non hanno indicazioni alla CRT (QRS < 130 ms) o ai “non-responder” alla CRT.

L’innovazione terapeutica consiste nel migliorare l’handling del calcio nei cardiomiociti attraverso l’erogazione di stimoli non eccitatori, quindi senza consumo di ossigeno, da parte di due cateteri endocavitari posizionati a livello del setto interventricolare destro. Nello specifico si tratta di una stimolazione del miocardio ad elevata ampiezza e lunga durata durante il periodo refrattario assoluto, risultante in una maggiore quantità di calcio per la sistole successiva, sia nel miocardio normale che nel cuore con disfunzione sistolica grave indipendentemente dall’eziopatogenesi coinvolta. Verificandosi nel periodo refrattario assoluto, non comporta nessun rischio aritmico. È stato dimostrato che nell’arco di mesi questo miglioramento dell’efficienza sarcomerica può condurre al rimodellamento ventricolare inverso. Indubbiamente la modulazione della contrattilità cardiaca ha dimostrato di migliorare la classe NYHA, la qualità di vita e la capacità funzionale (valutata con il consumo di ossigeno al picco di esercizio e con la distanza percorsa al test del cammino di 6 minuti). Recenti trial hanno dimostrato anche una riduzione della mortalità e riospedalizzazione per scompenso acuto. La sfida nel prossimo futuro sarà la progettazione di un dispositivo di modulazione che includa anche la funzione di ICD, così da destinare un catetere alla funzione di sensing, stimolazione e defibrillazione, mentre il secondo (od entrambi) potranno contribuire alla modulazione contrattile. In conclusione, il Prof. Ponikowski ha posto un quesito interessante: “siamo pronti per un nuovo algoritmo nei pazienti con HFrEF”? lo scopriremo nell’imminente edizione del congresso ESC 2021 con la pubblicazione delle nuove linee guida sullo scompenso.