Focus sui principali effetti avversi cardiovascolari della terapia anti-neoplastica.
La Cardioncologia è una branca relativamente recente della Cardiologia Clinica, destinata a ricevere sempre più attenzione da parte della comunità scientifica internazionale, come dimostra la pubblicazione nel settembre 2016 del Position Paper della Società Europea di Cardiologia su tale argomento e la ancor più recente stesura del Documento di Consenso ANMCO/AICO/AIOM sugli snodi clinico-gestionali in Cardioncologia. Ben il 33% dei pazienti sopravvissuti ad un tumore muore a causa di una malattia cardiovascolare e gli effetti avversi si possono presentare già durante il trattamento anti-tumorale (acuti), dopo giorni/mesi (sub-acuti) o anche dopo molti anni da quest’ultimo (tardivi). Nel corso del Simposio dedicato a questo argomento emergente e di grande rilevanza, che è stato seguitissimo, sono stati discussi i principali aspetti del problema.
È ben noto, innanzitutto, come numerose terapie anti-tumorali abbiano un potenziale effetto cardiotossico, che può risultare ancor più impattante in termini prognostici a seconda del profilo di rischio cardiovascolare globale proprio del paziente. L’effetto cardiotossico forse più conosciuto è la disfunzione ventricolare sinistra sia sintomatica che asintomatica che va riconosciuta precocemente, nelle sue fasi iniziali, ancor meglio se subcliniche, per poter attuare prontamente tutte le misure cardioprotettive necessarie per rallentarne o arrestarne la progressione. Come ha ben illustrato il Dott. Maurea, prima di monitorare la cardiotossicità del trattamento, occorre conoscere il rischio specifico del singolo paziente di andare incontro a disfunzione sistolica. Classicamente sono considerati ad alto rischio coloro che ricevono alte dosi di antracicline, alte dosi di radioterapia, basse dosi di antracicline associate a basse dosi di radioterapia, basse dosi di antracicline oppure trastuzumab in presenza di età avanzata, multipli fattori di rischio cardiovascolari, storia nota di cardiopatia, basse dosi di antracicline seguite da trastuzumab. Tuttavia anche le recenti terapie immunologiche non sono scevre dal rischio di incorrete in complicanze cardiovascolari, potendo causare anche quadri di miocardite fulminante.
Nel monitoraggio della cardiotossicità riveste ancora un ruolo cardine la valutazione della frazione di eiezione con l’ecocardiogramma, anche se stanno emergendo tanti altri parametri di imaging (ad esempio il global longitudinal strain, la CMR) e bio-umorali (le troponine e i peptidi natriuretici) che, nel prossimo futuro, ci consentiranno di diagnosticare ancor più precocemente il danno cardiaco, soprattutto nel suo stadio preclinico. Ormai risulta ben codificata la stretta associazione esistente tra cancro e Trombo-Embolismo Venoso (TEV), la cosiddetta Sindrome di Trousseau o Cancer Associated Thrombosis. Il paziente neoplastico, infatti, come esposto dal Dott. Mercuro, ha un rischio quadruplicato di andare incontro ad un episodio di TEV ed in corso di chemioterapia tale rischio aumenta ulteriormente fino a 6-7 volte. L’incidenza di TEV è più alta nei primi mesi dopo la diagnosi di neoplasia, raggiunge un picco durante l’ospedalizzazione, per poi ridursi e raggiungere un plateau, dove il rischio rimane comunque sempre di gran lunga maggiore rispetto alla popolazione senza neoplasia, per poi infine incrementare nuovamente in caso di recidiva o metastatizzazione.
La malattia tromboembolica spesso può essere essa stessa la prima manifestazione clinica del tumore ma nonostante fino al 10% dei pazienti con TEV senza causa apparente ricevano diagnosi di tumore entro un anno, non vi sono al momento prove concludenti a favore di uno screening estensivo per la ricerca di tumore occulto nei paziente con TEV idiopatica. L’approccio preventivo e terapeutico del TEV associato a cancro nasconde spesso numerose insidie e difficoltà, tuttavia a breve si attendono i primi risultati di studi on going che, se si confermano le attese, potrebbero cambiare radicalmente la nostra pratica clinica in questo ambito.
La terapia antineoplastica si associa anche ad un aumentato rischio di cardiopatia ischemica, “une liaison dangereuse”, elegantemente definita dal Dott. Tarantini, i cui risvolti in ambito terapeutico non sono certo semplici, sia perché generalmente il paziente oncologico viene escluso dai grandi trial di intervento, sia in quanto il paziente oncologico se da un lato presenta un maggior rischio trombotico, dall’altro ha anche un più elevato rischio emorragico. I possibili meccanismi fisiopatologici alla base di questa associazione possono essere molteplici: lo spasmo coronarico, il danno miocardico diretto, l’aterosclerosi accelerata, non dimenticando che cancro e cardiopatia ischemica condividono spesso gli stessi fattori di rischio. Tra i farmaci più frequentemente coinvolti in tale contesto troviamo gli antimetaboliti, gli alchilanti, i texani e gli anti-angiogenici.
Riguardo le strategie terapeutiche non esistono consolidate certezze, ma appare evidente come la terapia vada “confezionata” su misura per ciascun paziente, tenendo in considerazione non solo l’aspetto prognostico, ma anche la qualità di vita ed il rapporto rischio/beneficio più favorevole. Ultima, ma sicuramente non meno importante, la relazione esistente tra radioterapia mediastinica e sviluppo di cardiopatia, esposta dalla Dott.ssa Lestuzzi; le alterazioni causate dalle radiazioni possono riguardare il miocardio, le valvole cardiache e il sistema di conduzione, così come i vasi coronarici dove causano un’aterosclerosi accelerata e una rarefazione del letto capillare. Aspetto cruciale è che in media occorrono circa 15 anni perché il danno possa estrinsecarsi fenotipicamente, pertanto risulta fondamentale un attento e continuo follow-up del paziente.
Uno dei più importanti take-home message del Simposio è stato ancora come in Cardioncologia, così come già per molti altri ambiti della Cardiologia Clinica, l’elemento chiave è rappresentato dalla costituzione di un team multidisciplinare che veda il Cardiologo interagire attivamente e bidirezionalmente con l’Oncologo e il Medico di assistenza primaria, passando per il Radiologo, il Biologo clinico ed il Genetista.
